Справка, выдаваемая потерпевшему на месте дорожно-транспортного происшествия
Тематика документа: МВД
Файл текстовой версии: 11,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена
постановлением МВД
от 23.02.2010 N 44
Форма
СПРАВКА <*> Дана в том, что "__" ________________ 20__ г. в ____ ч ____ мин произошло дорожно-транспортное происшествие (далее - ДТП) с участием --T-¬ ¦ ¦ ¦ транспортных(ого) средств(а) (далее - ТС) в (на) ____________________ L-+-- (место совершения ДТП) ___________________________________________________________________________ (обстоятельства совершения ДТП) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Сведения о потерпевшем: --T-T-----T-----T-----T-----T------T-----T------T------T------T------ 1.1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+---+--+--+---+--+---+--+--- (фамилия, собственное имя, отчество либо наименование потерпевшего, резидента Республики Беларусь, ---T-T-----T------T------T-----T-----T------T------T-----T------T------T--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+-+--+--+--+---+--+---+--+--+--+--+--+---+--+---+--+--+---+--+---+--+--- заключившего комплексный договор внутреннего страхования (далее - резидент), его место жительства (место пребывания) либо место нахождения) 1.2. Марка, модель ТС: ------T------T-----T--- ______________________________ регистрационный знак ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+---+--+--+--- 1.3. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) _______ N __________ с __.__.20__ по __.__.20__ ___________________________ (серия) (срок действия) (наименование страховой организации) 1.4. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________ (характер механических повреждений ТС, ___________________________________________________________________________ обнаруженных при внешнем осмотре) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.5. Перевозимый груз, иное имущество _____________________________________ (наименование и количество ___________________________________________________________________________ перевозимого груза, иного имущества, если они были повреждены в ДТП, ___________________________________________________________________________ характер их повреждений, обнаруженных при внешнем осмотре) 1.6. Сведения о телесных повреждениях, причиненных потерпевшему в ДТП ___________________________________________________________________________ (характер телесных повреждений со слов потерпевшего или медицинских ___________________________________________________________________________ работников службы скорой медицинской помощи, если они находятся на ___________________________________________________________________________ месте ДТП) 1.7. Водитель, управлявший ТС потерпевшего, резидента _____________________ (фамилия, собственное ___________________________________________________________________________ имя, отчество, место жительства (место пребывания) 2. Сведения о причинителе вреда: 2.1. ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество лица, причинившего вред в результате ДТП) 2.2. ______________________________________________________________________ (место жительства (место пребывания) лица, причинившего вред в результате ДТП) 2.3. Водительское удостоверение ___________________________________________ (категории(й) --------T---- ------T-----T------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ---+--+--+--+--+--- (серия) (номер) ___________________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего водительское удостоверение, дата выдачи) 2.4. Марка, модель ТС: -------T-----T------T--- _____________________________ регистрационный знак ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+---+--+--+---+--+--- Марка, модель прицепа (полуприцепа): -------T-----T------T--- _____________________________ регистрационный знак ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+---+--+--+---+--+--- 2.5. Владелец ТС __________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество физического лица либо наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (адрес (указанный в свидетельстве о регистрации ТС (техническом талоне, техническом паспорте) 2.6. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) _______ N ___________ с __.__.20__ по __.__.20__ __________________________ (серия) (срок действия) (наименование страховой организации) 2.7. Сведения о повреждениях ТС ___________________________________________ (характер механических повреждений ТС, ___________________________________________________________________________ обнаруженных при внешнем осмотре) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2.8. Сведения о прохождении (об отказе от прохождения) освидетельствования для выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических, психотропных, токсических или других одурманивающих средств ____________________________________________________ (наименование организации здравоохранения, вынесенное заключение по результатам ___________________________________________________________________________ освидетельствования, отметка об отказе от прохождения освидетельствования, запись об отсутствии оснований для направления на освидетельствование) 2.9. Нарушены пункты ___________ Правил дорожного движения, ответственность предусмотрена частью ____ статьи ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК), частью ___ статьи ____ КоАП (УК). 2.10. Оставил место ДТП ____________ (да, нет) 2.11. С определением меня причинителем вреда согласен _____________________ (подпись причинителя вреда) _____________________ (инициалы, фамилия) ____________________________________________ (должность сотрудника, заполнившего справку) ___________________________________ _____________ _________________________ (наименование органа внутренних (подпись) (инициалы, фамилия) дел) М.П. -------------------------------- <*> Оформляется в двух экземплярах, один из которых - оригинал бланка справки, имеющий элементы защиты от подделки, - выдается на месте ДТП потерпевшему, резиденту Республики Беларусь, заключившему комплексный договор внутреннего страхования, а второй - самокопирующаяся копия справки - приобщается к материалам дела об административном правонарушении либо материалам уголовного дела.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «МВД»:
- Справка-отзыв на справку о результатах опроса с использованием полиграфа
- Счет на возмещение расходов на питание административно арестованного
- Счет на возмещение стоимости коммунально-бытовых услуг
- Талон миграционного учета к адресному листку прибытия. Форма 24
- Талон миграционного учета к адресному листку убытия. Форма 25
- Талон о регистрации принятых заявлений и сообщений о преступлениях
- Типовой план отбора кандидата на военную службу по контракту
- Уведомление о внесении в банк данных о гражданах Республики Беларусь, право на выезд которых из Республики Беларусь временно ограничено, сведений о гражданах Республики Беларусь, право на выезд которых из Республики Беларусь временно ограничено
- Уведомление о необходимости получения ключей в подразделении охраны в связи с расторжением договора
- Уведомление о приобретении гражданами Украины гражданства Республики Беларусь в соответствии с соглашением между Республикой Беларусь и Украиной об упрощенном порядке изменения гражданства гражданами Республики Беларусь, постоянно проживающими в Украине, и гражданами Украины, постоянно проживающими в Республике Беларусь
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора