Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки. Форма № 058/у
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено приказом Минздрава от 22.12.2006 N 976
Форма N 058/у
____________________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
1. Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________
2. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения: _____________________
4. Адрес фактического проживания пациента ____________________________ (город, село, улица, номер дома, квартиры, домашнего телефона)
5. Наименование и адрес места работы, учебы, службы, номер служебного телефона ________________________________
6. Дата: появления первых клинических признаков инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки "__" _____ 20___ г., первичного обращения за медицинской помощью по поводу инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки "__" _____ 20___ г., установления первичного / окончательного диагноза инфекционного заболевания, пищевого отравления, осложнения после прививки (нужное подчеркнуть) "__" _____ 20___ г., последнего посещения места работы, службы, учебы "__" _____ 20___ г., госпитализации в организацию здравоохранения "__" _____ 20___ г.
7. Госпитализирован в организацию здравоохранения:
_____________________________ (указать наименование)
8. Диагноз заболевания _______________________________, первичный / окончательный (нужное подчеркнуть)
9. Код заболевания по МКБ-10 ________________________________
10. Диагноз подтвержден лабораторно: да / нет (нужное подчеркнуть)
11. Предположительное место и дата заражения (пищевого отравления), потенциальные факторы передачи ______________________________
12. Сведения об иммунизации больного (при заболеваниях, управляемых иммунологически) <*> ________________________
13. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ___________________________________
14. Дата и время передачи по телефону информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию <**> _____________________________
15. Сведения о лице, передавшем по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в санитарно-эпидемиологическую организацию: должность __________________, инициалы, фамилия _________________________________
16. Сведения о лице, принявшем в санитарно-эпидемиологической организации по телефону информацию об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки: должность _________________________, инициалы, фамилия _______________________________
17. Регистрационный номер, присвоенный информации об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки в "Журнале учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки" по форме N 060/у в санитарно-эпидемиологической организации _______________
18. Дата почтового отправления настоящего экстренного извещения "___" ____________ 20___ г.
Лицо, заполнившее извещение ____________ ____________ _____________________ должность подпись инициалы, фамилия
--------------------------------
<*> Заполняется в организациях, оказывающих амбулаторно-Поликлиническую помощь, располагающих картой профилактических прививок больного по форме 063/у.
<**> Из фельдшерско-акушерского пункта информация об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки дополнительно передается в организацию здравоохранения, в чьем подчинении находится.
Приложения к документу:
- Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки. Форма № 058/у.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Этапный эпикриз на ВКК (приложение к форме 025/У-07)
- Этикетка для посуды с биоматериалом. Форма № 354/у-08
- Справка о результатах проверки по вопросам соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении работ и услуг, связанных с оптовой реализацией лекарственных средств через аптечный склад
- Справка о результатах опроса с использованием полиграфа
- Справка о результатах проверки по вопросам соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении работ и услуг, связанных с розничной реализацией лекарственных средств через аптеку ГЛФ
- Информация о ходе подготовки иммунизации против гриппа в эпидемический сезон заболеваемости ОРИ в 2013 - 2014 гг.
- Информация о результатах проведенных лабораторных обследований пациентов с острой респираторной инфекцией, гриппоподобным заболеванием и тяжелой острой респираторной инфекцией
- Сводная информация о лекарственных средствах, представленных в заявлениях на включение (исключение) в перечень основных лекарственных средств Республики Беларусь
- Разрешение на ввоз ограниченных к перемещению через таможенную границу Республики Беларусь по основаниям неэкономического характера прекурсоров
- Отчет о выполнении территориальных программ государственных гарантий по обеспечению медицинским обслуживанием граждан в стационарах круглосуточного пребывания. Форма № 2 ТПГГ-стац
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора