Статистический талон (форма № 025-2/у-07)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 4,6 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Форма N 025-2/у-07 __________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения) --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ 1. Номер амбулаторной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН 2. Фамилия, имя, отчество пациента: ________________________________ 3. Пол: 1 - мужской, 2 - женский (нужное обвести). --T-T-T-T-T-T-T-¬ 4. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- 5. Адрес по месту жительства: область __________ район _____________ населенный пункт (город, поселок городского типа, село, деревня) (нужное обвести): ________________________________ проспект, улица, проезд, переулок (нужное обвести): _________________________________ дом _____ корпус ___ квартира _____ 6. Зона обслуживания: 1 - данная ОЗ; 2 - другие ОЗ района; 3 - другие города и районы области; 4 - другие области РБ (4.1 - Брестская, 4.2 - Витебская, 4.3 - Гомельская, 4.4 - Гродненская, 4.5 - Минская, 4.6 - Могилевская, 4.7 - г.Минск); 5 - страны СНГ; 6 - страны дальнего зарубежья. 7. Вид оплаты: 1 - бесплатная услуга; 2 - платная услуга; 3 - медицинская страховка; 4 - договор с предприятием. 8. Дата обслуживания: _____________ 9. Фамилия врача ___________________________________________________ 10. Должность врача ________________________________________________ 11. Место обслуживания: 1 - организация здравоохранения; 2 - на дому; 3 - (активный) на дому. 12. Цель обращения: 1 - лечебно-диагностическая; 2 - консультативная; 3 - профилактических осмотр с выявлением заболевания; 4 - профилактический осмотр здоровых пациентов; 5 - диспансерное динамическое наблюдение; 6 - прочие посещения больными; 7 - прочие посещения здоровыми пациентами; 8 - диспансерные осмотры (нужное обвести). 13. Случай обращения в году: 1 - первичный; 2 - повторный (нужное обвести). 14. Диагноз заболевания: ___________________________________________ --T-T-T-T-¬ 15. Код по МКБ 10: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-- 16. Характер заболевания: 1 - острое; 2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее известное вне обострения; 4 - обострение хронического (нужное обвести). 17. Законченность случая обслуживания: 1 - лечение закончено; 2 - лечение не закончено; 3 - смерть; 4 - госпитализация (нужное обвести). 18. Вид травмы, отравления и некоторых других последствий воздействия внешних причин: из них производственные (нужное обвести): 1 - промышленная; 2 - сельскохозяйственная; 3 - транспортная; 4 - прочая; из них бытовые (нужное обвести): 5 - бытовая; 6 - уличная; 7 - транспортная; 8 - спортивная; 9 - прочая. Обстоятельства травмы: * - в состоянии алкогольного опьянения. --T-T-¬ --T-T-¬ 19. Артериальное давление: ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- L-+-+--
Приложения к документу:
- Статистический талон (форма № 025-2/у-07).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Стоматологическая амбулаторная карта (Форма № 043/у-10)
- Схема еженедельной информации о заболеваемости острыми респираторными инфекциями, гриппоподобными заболеваниями и тяжелыми острыми респираторными инфекциями
- Схема обоснования контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа различными типами вакцин
- Схема представления оперативной информации по психиатрической службе по области за неделю месяца
- Схема представления оперативной информации по наркологической службе по области за неделю месяца
- Счет на возмещение расходов на содержание лиц, помещенных в медицинский вытрезвитель
- Талон на прием к врачу (форма № 025-1/у-07)
- Технические характеристики работ для регистрации цен (тарифов) представляемые в Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- Типовая инструкция по охране труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами
- Типовой договор (соглашение) о сопровождении организованной группы детей, выезжающих на оздоровление за рубеж
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора