Переводной эпикриз. Добровольное согласие на медицинское вмешательство. Листы учета. (Приложение к форме 025/у-07)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,0 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Приложение
к форме 025/у-07
Переводной эпикриз из медицинской карты Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники (амбулатории) "_____" ____________ 20___ г. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (нужное подчеркнуть). Группа диспансерного учета _________________________________________ Наличие и группа инвалидности ______________________________________ -------------------------------------------------------------------- ¦ Диагнозы заболеваний ¦Дата выявления диагноза¦Код по МКБ-10¦ ¦ ¦ (год) ¦ ¦ +----------------------------+-----------------------+-------------+ ¦Основной: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------------+-------------+ ¦Сопутствующие: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+-----------------------+-------------- Врач ___________________________ ___________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Добровольное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 27, 28 и 30 Закона Республики Беларусь от 11 января 2002 года N 91-З "О здравоохранении" мне, в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом предоставлена полная информация о состоянии здоровья и цели медицинского вмешательства, включающая сведения: о наличии заболевания, о результатах обследования, диагнозе и прогнозе заболевания, методах обследования и лечения, связанном с ними риске, необходимости медицинского вмешательства, об их последствиях, предлагаемом плане лечения, о результатах проведенного лечения и возможных осложнениях, о необходимости соблюдения рекомендации лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; о имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства. Добровольное согласие на медицинское вмешательство -------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Диаг-¦Вид ¦Специальность,¦Согласие¦Фами-¦Подпись ¦ ¦(число,¦ноз ¦медицинского ¦фамилия врача ¦пациента¦лия ¦пациента¦ ¦месяц, ¦ ¦вмешательства¦ ¦ ¦паци-¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента ¦ ¦ +-------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-----+-------------+--------------+--------+-----+--------- Лист учета рентгенологических исследований -------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Область и ¦ Количество ¦ Доза облучения ¦ ¦(число,¦ характер ¦исследований¦ (за каждое исследование)¦ ¦месяц, ¦рентгенологического¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ исследования ¦ ¦ ¦ +-------+-------------------+------------+-------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------+-------------------+------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------------------+------------+-------------------------- Лист учета диагностических инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ, ЭХО - КС, ФЭГДС и др.) ------------------------------------------------------------------- ¦ Дата исследования ¦ Вид исследования ¦Результат исследования¦ ¦(число, месяц, год)¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------+----------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+----------------------+----------------------- Лист учета заключительных (уточненных) диагнозов -------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Заключи-¦Код ¦Характер¦Как ¦Вид ¦Резуль-¦Иници-¦Под- ¦ ¦(число,¦тельные ¦по ¦забо- ¦выяв-¦мед. ¦тат ¦алы, ¦пись ¦ ¦месяц, ¦(уточ- ¦МКБ-10¦левания ¦лено ¦помощи¦лече- ¦фами- ¦врача¦ ¦год) ¦ненные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦лия ¦ ¦ ¦ ¦диаг- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦нозы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +-------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+------+--------+-----+------+-------+------+------ В графе N 4 "Характер заболевания" поставить код: 1 - острое; 2 - впервые в жизни установленное хроническое; 3 - хроническое ранее известное вне обострения; 4 - обострение хронического. В графе N 5 "Как выявлено" поставить код: 1 - при профилактическом осмотре, 2 - при посещении. В графе N 6 "Вид медицинской помощи" поставить код: 1 - амбулаторная, 2 - стационарная, 4 - амбулаторная и стационарная. В графе N 7 "Результат лечения" поставить код: 1 - улучшилось, 2 - без перемен, 3 - ухудшилось. Лист учета выписки льготных лекарств -------------------------------------------------------------------- ¦ Дата выписки ¦Форма выпуска,¦Серия, ¦Инициалы,¦Подпись врача¦ ¦(число, месяц, год)¦ наименование ¦ номер ¦ фамилия ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦рецепта¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦ средства, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------+-------+---------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-------------------+--------------+-------+---------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+--------------+-------+---------+--------------
Приложения к документу:
- Переводной эпикриз. Добровольное согласие на медицинское вмешательство. Листы учета. (Приложение к форме 025/у-07).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Перечень документов, регламентирующих порядок эксплуатации физкультурно-спортивных сооружений
- Перечень заболеваний и состояний, при которых сдача крови и ее компонентов противопоказана
- Перечень и сведения об инфекционных болезнях, подлежащих представлению в координирующий центр (учреждение) по мониторингу инфекционных болезней в государствах - членах ЕврАзЭС (ежеквартальная форма)
- Перечень инвестиционных проектов
- Перечень инвестиционных проектов и источники их финансирования
- Перечень мероприятий, направленных на достижение основных показателей развития на очередной год
- Перечень мероприятий, направленных на достижение основных показателей развития республиканского унитарного предприятия на пять лет
- Периодический отчет по безопасности лекарственного средства
- Перспективный план профилактических прививок
- План (образец) экстренных мероприятий на случай возникновения проблем в "Холодовой цепи"
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора