Направление на медико-социальную экспертизу (Форма № 2-мсэ/у-09)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 20,2 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено приказом Минздрава от 23.10.2009 N 998
______________________________________ Форма N 2-мсэ/у-09 Наименование и адрес организации здравоохранения Направление на медико-социальную экспертизу Дата направления на медико-социальную экспертизу "___" _________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения "___" _______ ____ г. 3. Пол ________________ 4. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________ __________________________ контактный телефон _____________________________ 5. Документ, удостоверяющий личность пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу: наименование документа _______________________ серия __________ N _________ кем выдан _________________________ когда выдан ___________________________ 6. Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________________________________ 7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя; его место жительства (пребывания) (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________________________________________________ наименование документа _________________ серия __________ N _______________ кем выдан ________________________________ когда выдан ____________________ 8. Инвалидом не является; инвалид первой, второй, третьей группы; "ребенок-инвалид" __________________________ (нужное подчеркнуть, указать). (степень утраты здоровья) 9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть) 10. Наименование места работы (службы, учебы), ее адрес (указать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Кем работает пациент на момент направления на медико-социальную экспертизу ________________________________________________________________ (указать должность, специальность (профессию), ___________________________________________________________________________ продолжительность работы по указанной специальности (профессии); ___________________________________________________________________________ если не работает, внести запись "не работает") ___________________________________________________________________________ 12. Специальность (профессия), для получения которой проводится обучение ___________________________________________________________________________ 13. Пункты 10 - 12 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов пациента, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить): ___________________________________________________________________________ 14. Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация, их эффективность (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма и нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата (число, месяц, год) ¦Число дней (месяцев¦ ¦ ¦ N +---------------------------------------+ и дней) временной ¦ Диагноз ¦ ¦п/п¦ начала временной ¦окончания временной¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦нетрудоспособности ¦нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+-------------------+-------------------+---------+ ¦Всего дней временной нетрудоспособности ¦ --------------------------------------------------------------------------- 16. Результаты проведенных мероприятий медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой медицинской реабилитации пациента ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Состояние пациента при направлении на медико-социальную экспертизу (жалобы, данные объективного осмотра врачом-терапевтом, врачом-неврологом, врачом-хирургом, другими врачами-специалистами при наличии заболеваний с ограничениями категорий жизнедеятельности) ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18. Результаты дополнительных методов диагностики (указываются результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, функциональных, иных исследований) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу: 19.1. код основного заболевания по принятой Международной классификации болезней __________________________________________________________________ 19.2. основное заболевание ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19.3. осложнения __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 19.4. сопутствующие заболевания ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Нарушения основных видов функций организма пациента (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Признаки ограничения жизнедеятельности, на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть, указать): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью ______________ ___________________________________________________________________________ 22. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 23. Реабилитационный потенциал: высокий, средний, низкий (нужное подчеркнуть). 24. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть). 25. Цель направления на медико-социальную экспертизу: продление листка нетрудоспособности, установление инвалидности (степени утраты здоровья), окончание срока инвалидности, досрочное переосвидетельствование, изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности, изменение (коррекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида, формирование (коррекция) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации потерпевшего), определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (нужное подчеркнуть); для другого _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать) Председатель ВКК ______________________ __________________________ (инициалы, фамилия) (подпись) Члены ВКК ______________________ __________________________ (инициалы, фамилия) (подпись) ______________________ __________________________ (инициалы, фамилия) (подпись) Место печати Линия отреза --------------------------------------------------------------------------- Подлежит возврату в организацию здравоохранения, оказывающую пациенту медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях по месту его жительства (пребывания) Отрывной талон _________________________________________________ Наименование и адрес медико-реабилитационной экспертной комиссии Дата отправки отрывного талон "__" ___________ 20__ г. Отрывной талон к направлению на медико-социальную экспертизу направлен ___________________________________________________________________________ (указать наименование и адрес организации здравоохранения) ___________________________________________________________________________ (указать дату направления пациента на медико-социальную экспертизу) 1. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________ 2. Место жительства (пребывания) пациента _________________________________ 3. Акт освидетельствования от "__" __________ 20__ г., N __________________ 4. Диагноз медико-реабилитационной экспертной комиссии и код основного заболевания по принятой Международной классификации болезней ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Степень нарушения функций организма пациента (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Заключение МРЭК ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (инвалид первой, второй, третьей группы, категория "ребенок-инвалид" и степень утраты здоровья, утрата профессиональной трудоспособности в процентах) ___________________________________________________________________________ (причина инвалидности) ___________________________________________________________________________ (условия труда в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (заключение о нуждаемости в формировании индивидуальной программы медицинской реабилитации пациента в организации здравоохранения) 8. Срок действия заключения МРЭК с "___" _____________ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г. Председатель МРЭК _________________________ ___________________ (инициалы, фамилия) (подпись) Место печати
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Направление на отбор проб (образцов) на проведение лабораторных исследований для целей государственной санитарно-гигиенической экспертизы сроков годности (хранения) и условий хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, отличающихся от установленных в действующих технических нормативных правовых актах в области технического нормирования и стандартизации
- Направление на проведение лабораторных исследований для целей государственной санитарно-гигиенической экспертизы сроков годности (хранения) и условий хранения продовольственного сырья и пищевых продуктов, отличающихся от установленных в действующих технических нормативных правовых актах в области технического нормирования и стандартизации
- Направление на медицинское освидетельствование для желающих пройти обучение по программам подготовки младших командиров и офицеров запаса на военных кафедрах (военных факультетах)
- Направление на медицинское обследование гражданина, состоящего в запасе Вооруженных Сил
- Направление на проведение исследований
- Направление на медицинское освидетельствование
- Направление под паллиативное наблюдение
- Наряд на заключительную дезинфекцию. Форма № 323/у
- Нормы времени для регистрации цен (тарифов) представляемые в Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- Нормы расхода материалов для регистрации цен (тарифов) представляемые в Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора