Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 68,5 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 01.10.2007 N 792
Форма N 003/у-07 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ наименование организации здравоохранения Виды транспортировки Требования службы (подчеркнуть): чрезвычайных ситуаций на каталке, на кресле, может идти ---------------------------------- ¦Носилочный (дата)¦Ходячий (дата)¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ------------------+--------------- ---------------------------------- ¦Водитель ¦ДА ¦НЕТ ¦ ¦ -----------+------+----+---------- категория Медицинская карта стационарного пациента N _______________________ Отделение ______________ N _______ ______________ N _______ ______________ N _______ ______________ N _______ Фамилия: _________________________________________________________________ Имя: _________________________________________________________________ Отчество: _________________________________________________________________ ДИАГНОЗ основного заболевания (проставляется после выписки) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Код по МКБ 10 --------T---- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- ----+---- Дата поступления: ______ ___________ _____ день месяц год Дата выписки: ______ ___________ _____ (смерти) день месяц год ------------------------ ¦Архив N ¦ +----------------------+ ¦Год ¦ ------------------------ Место подклеивания направления на госпитализацию --------------------------------------------------------------------------- ¦ Информация ¦Подпись пациента¦ ¦ ¦Дата ¦ +--------------------------------------------------------+----------------+ ¦ Разрешаю предоставлять информацию о факте ¦ ¦ ¦госпитализации, состоянии здоровья, диагнозе ¦ ¦ ¦заболевания, прогнозе, результатах обследования и ¦ ¦ ¦лечения следующим лицам (Ф.И.О., степень родства): ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------------ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+----------------+ ¦ С правилами внутреннего распорядка стационара для ¦ ¦ ¦пациентов ознакомлен, обязуюсь выполнять ¦ ¦ ¦ Предупрежден, что за нарушение запрета курения ¦ ¦ ¦в зданиях больницы пациент подлежит выписке (приказ ¦ ¦ ¦МЗ РБ N 603-А от 28.12.2000 г.) ¦ ¦ ¦ С порядком и путями эвакуации из здания при ¦ ¦ ¦чрезвычайных ситуациях ознакомлен ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------+----------------- Сведения о передаче информации о пациенте --------------------------------------------------------------------------- ¦ Куда передана ¦NN телефонов¦ Дата и ¦ Ф.И.О. ¦Ф.И.О. и подпись ¦ ¦ ¦ ¦ время ¦принявшего¦ передавшего ¦ ¦ ¦ ¦ передачи ¦информацию¦ информацию ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦МВД (РОВД, ГАИ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦ГЦГиЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦Прокуратура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦БРНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦Родители, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родственники, соседи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------------+----------+----------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------------+----------+----------+------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Вирусным гепатитом ¦Побочное действие лекарств (непереносимость)¦ ¦ болел(а), не болел(а) ¦ ------------------------------------------ ¦ ¦ (подчеркнуть) ¦ ------------------------------------------ ¦ +----------------------------+ ------------------------------------------ ¦ ¦Группа крови: ¦ ------------------------------------------ ¦ ¦0(I) А(II) В(III) AB(IV) ¦ ------------------------------------------ ¦ ¦Резус фактор: Rh- Rh+. ¦ название препарата, ¦ ¦Ф.И.О. врача ______________ ¦ характер побочного действия ¦ -----------------------------+--------------------------------------------- Движение пациента в стационаре (включая приемное отделение): --------------------------------------------------------------------------- ¦Отделение¦Дата, время поступления¦ Дата, время ¦Дата, время ¦Дата, время¦ ¦ ¦ ¦ перевода ¦ выписки ¦ смерти ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------------------+--------------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-----------------------+--------------+------------+------------ Медицинская карта стационарного пациента N _____ 1. Ф.И.О. _______________________________________________________ М / Ж ____________________________________________ не индентифицирован 2. Личный номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ без паспорта 3. Возраст ___________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней) 4. Домашний адрес _________________________________________________________ адрес по паспортным данным: государство, область, район, населенный пункт; ___________________________________________________________________________ номер телефона, адрес родственников 5. Адрес места проживания ________________________________________________ адрес временного проживания: государство, область, район, населенный пункт; ___________________________________________________________________________ номер телефона, адрес родственников Адрес и фамилия ближайших родственников: ___________________________________________________________________________ 6. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного) (нужное подчеркнуть). Страховой полис: серия _______, номер ______ Страховщик: __________________ 7. Место работы, профессия или должность __________________________________ ___________________________________________________________________________ для детей - название детского учреждения, школы; для учащихся - место учебы 8. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист; пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет (нужное подчеркнуть), другое (указать) N удостоверения ______________ 9. Кем направлен _________________________________________________________ 10. Доставлен в стационар (нужное подчеркнуть) по экстренным показаниям: через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке 11. Диагноз направившей организации здравоохранения _______________________ ___________________________________________________________________________ 12. Диагноз при поступлении _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Диагноз клинический (__. ____________. 20__ г.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Диагноз заключительный клинический: основной __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Код по МКБ-10 __________________________________________________________ ------T--- --T-¬ __________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________________ ---+--+---.L-+-- осложнения основного ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ сопутствующие заболевания _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (нужное подчеркнуть), всего ______ раз 16. Хирургические операции и послеоперационные осложнения --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата, время начала и¦Название¦ Ф.И.О. ¦Осложнения¦ Вид анестезии ¦ ¦ окончания операции ¦операции¦ оперирующего ¦ ¦ (общая, ¦ ¦ ¦ ¦ хирурга ¦ ¦ местная) ¦ +--------------------+--------+----------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+----------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+----------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+--------+----------------+----------+---------------- 17. Временная нетрудоспособность (в днях): до поступления _________, в стационаре _________, после госпитализации _______ (для продолжающих болеть при открытом больничном листе) Отметка о выдаче листка нетрудоспособности номер строки по форме 16-ВН ------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+------ N _______ с ________ по ________; N _______ с ________ по ________; N _______ с ________ по ________; N _______ с ________ по ________. (номер, число, месяц, год) К труду "_____" ____________ 20___ г.; продолжает болеть 18. Исход заболевания: а) выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением (нужное подчеркнуть); б) переведен в другую организацию здравоохранения _________________________ ___________________________________________________________________________ наименование организации здравоохранения, в которую переведен пациент в) умер (в приемном отделении, умерла беременная до 22 недель беременности, умерла после 22 недель беременности, роженица, родильница (нужное подчеркнуть). 19. Для поступивших на экспертизу - заключение ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Особые отметки ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащий врач ___________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Зав. отделением ___________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Консилиумы по медпрепаратам "__" ___________ 20__ г. В связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациенту назначено более четырех препаратов зам. гл. врача по мед. части ______________ зав. отделением ______________ лечащий врач ______________ --------------------------------------------------------------------------- "____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиума С целью ___________________________ ¦С целью ____________________________ показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________ Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ____________________________________ ¦____________________________________ ____________________________________ ¦____________________________________ -------------------------------------+------------------------------------- "____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиума С целью ___________________________ ¦С целью ____________________________ показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________ Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ____________________________________ ¦____________________________________ ____________________________________ ¦____________________________________ -------------------------------------+------------------------------------- "____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиума С целью ___________________________ ¦С целью ____________________________ показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________ Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ____________________________________ ¦____________________________________ ____________________________________ ¦____________________________________ -------------------------------------+------------------------------------- "____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиума С целью ___________________________ ¦С целью ____________________________ показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________ Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ____________________________________ ¦____________________________________ ____________________________________ ¦____________________________________ -------------------------------------+------------------------------------- "____" ________________ 20___ г. ¦"____" ________________ 20___ г. Решение консилиума ¦ Решение консилиума С целью ___________________________ ¦С целью ____________________________ показано назначение ________________ ¦показано назначение ________________ Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ____________________________________ ¦____________________________________ ____________________________________ ¦____________________________________ Согласие на медицинское вмешательство Я, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства) врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача) понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на ___________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента) ___________________________________________________________________________ _______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие) "____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача) Согласие на медицинское вмешательство Я, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства) врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача) понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на ___________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента) ___________________________________________________________________________ _______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие) "____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача) Согласие на медицинское вмешательство Я, ___________________________________________________, получив от лечащего (фамилия, имя, отчество пациента или лица, давшего согласие, степень родства) врача _______________________________________________________ в доступной и (фамилия, имя, отчество врача) понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное добровольное согласие на ___________________________________________________________________________ (название медицинского вмешательства - записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента) ___________________________________________________________________________ _______________________________________ (подпись пациента или давшего согласие) "____" _____________ 20____ г. _______________________________________ (подпись врача) Осмотр врачом приемного отделения Дата "__" _______ 20__ г. Время _ _:_ _ Жалобы пациента ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ История заболевания _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез жизни Перенесенные заболевания: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть) _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть) ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективный статус Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть). Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома 1, кома 2, кома 3 (нужное подчеркнуть). Положение: активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть). Питание: нормальное, повышенное, пониженное, кахексия (нужное подчеркнуть). Кожные покровы: обычной окраски, желтушны, гиперемированы, бледные, акроцианоз, диффузный цианоз (нужное подчеркнуть). Кожная сыпь: нет, да ______________________________________________________ Отеки, пастозность: нет, да: голени, _________ бедра, справа, слева, с обеих сторон, анасарка(нужное подчеркнуть). Видимые слизистые: без изменений, иктеричны, гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть). Лимфоузлы: не увеличены, увеличены ______ см, плотные, эластичные, безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть) __________________________ Мышечная и костно-суставная система: без отклонений от нормы, изменена (описать) ___________________________________________________________________________ Температура тела _____ град. С Вес _____ кг, Рост _____ см Органы кровообращения Пульс ________ ударов в мин.; ритмичный, аритмичный, нитевидный дефицит пульса: нет, да ________ ударов в мин. (нужное подчеркнуть). Артериальное давление ___________ мм рт.ст. Границы сердца не расширены; расширены ____________________________________ Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные (нужное подчеркнуть). Шумы: систолический, диастолический, шум трения перикарда _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы дыхания Перкуторно: звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _________ ___________________________________________________________________________ Дыхание: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослаблено, усилено, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ________________________ ___________________________________________________________________________ Хрипы: сухие, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Число дыханий _________ в минуту. Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер (нужное подчеркнуть). Органы пищеварения Язык: сухой, влажный, не обложен, обложен _________________ налетом. Зев: не гиперемирован, гиперемирован ______________________________________ Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на __________ см, безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть). Желчный пузырь: не определяется, выступает из-под реберной дуги на ____ см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть). Перистальтика кишечника: есть, нет (нужное подчеркнуть). Кожный зуд: есть, нет (нужное подчеркнуть) ________________________________ Живот мягкий, напряжен _________________ доступен для глубокой пальпации во всех отделах, не доступен для глубокой пальпации в _____________ отделах, безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть). Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются __________________________ ___________________________________________________________________________ Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), цвет: обычный, необычный _______________, патологические примеси: нет, есть: _____________ Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное, расстройства мочеиспускания: нет, да ______________________________________ Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) Локальный статус __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проведенное обследование __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оказанная помощь __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Время: _ _:_ _ Ф.И.О. врача ________________________ Подпись __________________ Первичный осмотр лечащим врачом / совместно с заведующим отделением Дата: "___"____________ 20___ г. Время:________ часов _______ минут Жалобы пациента ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ История заболевания ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез жизни Перенесенные заболевания: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Аллергологический анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть, вписать) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственный анамнез: не отягощен, отягощен (нужное подчеркнуть, вписать) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Операции __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трансфузиологический анамнез ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акушерский и гинекологический анамнез: месячные с _____ лет, по ____ дней, через _____ дней, последние месячные ______, беременность (число) ________, аборты _______, роды (число, течение) ___________, менопауза с ________. Гинекологические заболевания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Экспертно-трудовой анамнез ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Объективный статус Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть). Нервно-психическое состояние Сознание: ясное, оглушение, спутанное, отсутствует, сопор, кома 1, кома 2, кома 3 (нужное подчеркнуть). Состояние психики, настроение: спокойное, приподнятое, подавленное, тревожное (подчеркнуть). Очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика, параличи, парезы, нарушения чувствительности, рефлексов, головные боли, шум в голове, головокружение, галлюцинации и др. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное (нужное подчеркнуть). Состояние подкожного жирового слоя (повышенное или пониженное питание, истощение I - II - III ст. или ожирение I - II - III ст.). Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны, гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть). Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные, безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы, изменена (описать) _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Температура тела ________ град. С Вес _______ кг, Рост _______ см Органы кровообращения Пульс _________ ударов в мин.; ритмичный, аритмичный, нитевидный дефицит пульса: нет, да _________ ударов в мин. (нужное подчеркнуть). Артериальное давление _______ мм рт.ст. ________ мм рт.ст. Границы сердца не расширены; расширены: правая на _____ см от правого края грудины; верхняя: край (верхний, нижний) _____ ребра; левая: на _________ см (кнаружи, кнутри) от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные (нужное подчеркнуть). Шумы: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы дыхания Число дыханий _____ в минуту. Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер (нужное подчеркнуть). Перкуторно: звук ясный легочной, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _________ ___________________________________________________________________________ Дыхание: везикулярное, бронхиальное, амфорическое, ослаблено, усилено, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) ________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Хрипы: сухие, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы пищеварения Рвота: нет / есть _________ раз в сутки с едой и питьем связанная (да/нет) Язык: сухой, влажный, не обложен, обложен ____________ налетом. Зев: не гиперемирован, гиперемирован ______________________________________ Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на _____ см, безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть). Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _____ см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть). Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) ________________________ ___________________________________________________________________________ Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный, болезненный в ______________________ (нужное подчеркнуть). Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть), частота __________ день / неделя, цвет: обычный, необычный _______________________, патологические примеси: нет, есть: ________________________________________ Мочеиспускание: свободное, затруднено, безболезненное, болезненное, расстройства мочеиспускания: нет, да _____________________________________ Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, справа, слева, с обеих сторон (нужное подчеркнуть) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диурез ____________________________________________________________________ Локальный статус __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Догоспитальное обследование _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Обоснование диагноза ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План обследования _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План лечения: режим ______________ стол: _______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "___" ______________ ______ г. Лечащий врач _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Заведующий отделением _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Примечание: представленная структура соблюдается при формировании других видов врачебных осмотров, исключая раздел догоспитальное обследование. Дневник врачебных наблюдений и назначений Дата, Наблюдение Назначение время ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов, консилиумы ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Инструментальные и аппаратные методы обследования Выполненные рентгеновские исследования -----------------------------------------------------T--------------------- ¦N ¦Дата ¦Вид ¦К-во ¦ЭЭД¦Сведения о возврате ¦ ¦кабинета¦исследования¦исследования¦рентгенограмм¦МзВ¦снимков в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгенархив ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+------------+-------------+---+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------------+------------+-------------+---+--------------------- ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лабораторные исследования _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Название ОЗ Эпикриз N <1> Ф.И.О. пациента, возраст --------------------------------------------------------------------------- Адрес регистрации --------------------------------------------------------------------------- Даты нахождения в стационаре --------------------------------------------------------------------------- Диагноз заключительный клинический: основной осложнения основного сопутствующие заболевания --------------------------------------------------------------------------- Состояние и жалобы при поступлении --------------------------------------------------------------------------- Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей --------------------------------------------------------------------------- Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования --------------------------------------------------------------------------- Результаты лабораторных исследований --------------------------------------------------------------------------- Операции --------------------------------------------------------------------------- Состояние при выписке --------------------------------------------------------------------------- Проведенное лечение --------------------------------------------------------------------------- Рекомендации --------------------------------------------------------------------------- Заключение: информация о листе ВН, выявленных факторах риска, проведенном онкоосмотре, другое --------------------------------------------------------------------------- Дата Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _______________ -------------------------------- <1> Приведена структура формирования выписного эпикриза. Лист назначений к медицинской карте N _______ Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество пациента _________________________ палата N ________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Режим¦ Iа ¦ I6 ¦ IIа ¦ IIб ¦IIIа ¦IIIб ¦ IV ¦Стол ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----+ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ------+-----+------+-----+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+------ Лекарственные назначения --------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦ ¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих ¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ ¦ препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------- (оборотная сторона) Назначения на обследования ----------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Назначения ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦ Назначения на ¦ Дата ¦ Врач, ¦ Дата ¦ ¦на клинико- ¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦инструментальные¦назначения¦назначивший ¦выполнения¦ ¦лабораторные¦ ¦исследование¦ ¦ исследования ¦ ¦исследование¦ ¦ ¦исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------- Сведения о сдаче вещей в приемное отделение Место для вклеивания кармана --------------------------------------------------------------------------- ¦ Осмотрен на чесотку, микроспорию, педикулез. Опрошен на тениидоз. ¦ ¦"___" ____________ 20__ г. _________ _______________________¦ ¦ подпись инициалы, фамилия, ¦ ¦ проводившего осмотр ¦ --------------------------------------------------------------------------- САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА Выполнена (подчеркнуть): полная, частичная Не выполнялась Дата __ _________20___ г. ___________ __________________________________ подпись инициалы, фамилия, проводившего санитарную обработку --------------------------------------------------- ¦ Онкоосмотр произведен ¦Дата ¦ +----------------------------------------+--------+ ¦Кожа, губа, язык и слизистая рта ¦ ¦ ¦Пищевод, желудок ¦ ¦ ¦Прямая кишка ¦ ¦ ¦Легкие ¦ ¦ ¦Молочная железа, матка ¦ ¦ ¦Врач _________ _____________________¦ ¦ ¦ Подпись инициалы, фамилия ¦ ¦ -----------------------------------------+--------- Краткая пояснительная записка о порядке заполнения и печати формы "Медицинская карта стационарного пациента" 1. Настоящая форма содержит минимально достаточную информацию и отражает потребности большинства стационарных медицинских учреждений для взрослого населения и не рассчитана на ряд специализированных служб, например онкологию, акушерство. 2. Наличие приведенных в настоящей форме разделов и пунктов в форме "Медицинская карта стационарного пациента" обязательно. 2.1. С учетом специфики медицинских учреждений разрешается вносить дополнительные разделы и пункты. 2.1.1. Внесение изменений производится после согласования с главными специалистами МЗ РБ по курируемым направлениям. 3. Форма заполняется медицинским персоналом путем внесения записей и подчеркиваний нужных пунктов. 3.1. В пункт "план обследования" раздела "первичный осмотр лечащим врачом" вносится перечень планируемых обследований и консультаций специалистов с целью подтверждения или исключения патологии. Обоснование обследования (при необходимости) осуществляется перед проведением данного обследования в дневнике наблюдения. 3.2. В пункт "план лечения" раздела "первичный осмотр лечащим врачом" вносятся планируемые лечебные мероприятия (режим, стол, медикаментозная терапия, реабилитационные мероприятия и т.п.). 3.2.1. Медикаментозная терапия: вписываются лекарственные препараты без указания дозировок и режима приема (введения); возможно перечисление применяемых групп лекарственных средств. Конкретные препараты с указанием дозировок и режима приема (введения) вносятся в лист назначений. 3.2.2. Обоснование назначения наркотических и сильнодействующих лекарственных средств производится врачом, их назначившим, в дневниках наблюдения. 3.2.3. Назначение и обоснование выписки лекарственных средств, требующих решения консилиума, осуществляется в разделе "консилиумы по медпрепаратам". 4. При нехватке страниц соответствующего раздела карты стационарного пациента вклеиваются дополнительные листы. 4.1. После раздела "первичный осмотр лечащим врачом" может быть вклеена или напечатана типографским способом карта оценки риска суицидальной активности, после эпикриза - утвержденная Министерством здравоохранения таблица экспертной оценки качества оказания медицинской помощи. 5. Результаты протоколов обследований вклеиваются в соответствующие разделы карты или вкладываются во вклеенный карман на обложке. 6. При госпитализации детей вместе с родителями или иными лицами после данных о Ф.И.О. пациента вносится Ф.И.О. лица, госпитализированного с ребенком. 7. При госпитализации новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносятся фамилия, имя, отчество матери. 8. Информация о домашнем адресе (п. 4) вносится на основании паспортных сведений о регистрации по месту жительства или месту пребывания. Адрес проживания на момент госпитализации при отличии его от паспортных данных дополнительно указывается в п. 5. 9. Данные о страховом полисе и страховщике (п. 6) вносятся при госпитализации лиц по программам страхования. 10. При наличии в организации здравоохранения электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта медицинская карта заполняется автоматизированно. При формировании печатной версии электронной медицинской карты допускается: - в пунктах, предполагающих выбор, печатать конкретный вариант, относящийся к данному больному; - для заполненных полей опускать комментарий; - менять порядок вывода на печать отдельных разделов протоколов при наличии технических или программных сложностей соблюдения предложенной последовательности.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 6-мсэ/у-09)
- Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10)
- Медицинская справка о рождении (Форма 103/у-10)
- Медицинская характеристика (Форма)
- Медицинское заключение о наличии причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), телесного повреждения, заболевания с исполнением им обязанностей военной службы (в случае гибели (смерти) военнослужащего)
- Направление в интернатуру. Подтверждение о прибытии в базу интернатуры
- Направление на патологогистологическое исследование. Форма № 014/у
- Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис. Форма № 339/у
- Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис. Форма № 340/у
- Направление на медицинское освидетельствование (в органах финансовых расследований Комитета государственного контроля Республики Беларусь)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора