Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. Форма № 030-4/у
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 16,7 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 09.10.2006 N 759
Форма N 030-4/у __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Пол (нужное подчеркнуть) мужской, женский 3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________ 4. Адрес проживания больного, телефон ______________________________ 5. Город, село (нужное подчеркнуть) 6. Место работы (учебы) ____________________________________________ 7. Должность _______________________________________________________ 8. Учетная форма N __ отослана ______ дата 9. Учетная форма N __ отослана ______ дата 10. Посещение больным врача -------------------------------------------------------------------- ¦ год ¦ Число, месяц ¦ +--------------+-------T-------T-------T-------T-------T-------T---+ ¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦20 ¦назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- 11. Заболевание выявлено (нужное подчеркнуть или вписать недостающее): при профилактическом осмотре, при обращении по поводу заболевания, подозрительного на туберкулез _________________________ 12. Состоит, ранее состоял (нужное подчеркнуть) на учете с 20____ г. по 20____ г. в _________________________________________ наименование организации ____________________________________________________________________ диагноз 13. Диагноз больного, группа диспансерного наблюдения _________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ -------------------------------------------------------------------- ¦Диагноз ¦Дата уста- ¦Клиническая фор-¦Фаза ¦Группа ¦ ¦установлен ¦новления ¦ма туберкулеза, ¦процесса¦учета, учтен¦ ¦ ¦диагноза ¦шифр по между- ¦ ¦ли бактерио-¦ ¦ ¦(число, ¦народной класси-¦ ¦выделитель ¦ ¦ ¦месяц, год)¦фикации болезней¦ ¦(МБТ+1, ¦ ¦ ¦ ¦(МКБ-10) ¦ ¦МБТ-2) ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦При первичном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦При повторном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(рецидив) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦При взятии на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет в данном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦Дата перевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦группы в группу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----------+----------------+--------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----------+----------------+--------+------------- 14. Осложнения туберкулеза, дата возникновения: _______________ ____________________________________________________________________ 15. Сопутствующие заболевания, дата выявления: ________________ 16. Инвалидность (причина, группа, дата установления и изменения) _________________________________________________________ Оборотная сторона 17. Медицинские мероприятия и временная нетрудоспособность по заболеванию туберкулезом --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Фаза ¦Место ¦Период ¦Продолжи-¦Курс ¦Число ¦Фаза ¦Место ¦Период ¦Продолжи-¦Курс ¦Число ¦ ¦лечения¦прове- ¦лечения ¦тельность¦противоре-¦дней ¦лечения¦прове- ¦лечения ¦тельность¦противоре-¦дней ¦ ¦ ¦дения ¦(указать,¦химио- ¦цидивного ¦временной¦ ¦дения ¦(указать,¦химио- ¦цидивного ¦временной¦ ¦ ¦лечения ¦с какого ¦терапии ¦лечения ¦нетрудо- ¦ ¦лечения ¦с какого ¦терапии ¦лечения ¦нетрудо- ¦ ¦ ¦(амбула-¦по какое ¦(химио- ¦(химио- ¦способ- ¦ ¦(амбула-¦по какое ¦(химио- ¦(химио- ¦способ- ¦ ¦ ¦торно, ¦время ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦ ¦торно, ¦время ¦профилак-¦профилак- ¦ности по ¦ ¦ ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в ¦тики) ¦заболе- ¦ ¦стацио- ¦проводи- ¦тики) в ¦тики) ¦заболе- ¦ ¦ ¦нарно) ¦лось ¦днях ¦закончен ¦ванию ¦ ¦нарно) ¦лось ¦днях ¦закончен ¦ванию ¦ ¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦(указать):¦тубер- ¦ ¦ ¦лечение) ¦ ¦(указать):¦тубер- ¦ ¦ ¦ ¦(число, ¦ ¦да, нет ¦кулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦да, нет ¦кулезом ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+ ¦Интен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+ ¦Продол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+---------+---------+----------+---------+-------+--------+---------+---------+----------+---------- 18. Хирургическое лечение по поводу заболевания туберкулезом (дата, название проведенной операции) ______________________________ 19. Рентгенологическое обследование 20. Бактериологическое обследование --------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- ¦Дата ¦Методика¦Резуль-¦Дата ¦Методика¦Резуль-¦ ¦Дата ¦Метод ¦Результат ¦Дата ¦Метод ¦Результат ¦ ¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦прове- ¦обследо-¦тат об-¦ ¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦прове- ¦обсле-¦обследова-¦ ¦дения ¦вания ¦следо- ¦дения ¦вания ¦следо- ¦ ¦дения ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦дения ¦дова- ¦ния МБТ+, ¦ ¦(число,¦ ¦вания ¦(число,¦ ¦вания ¦ ¦(число,¦ния ¦МБТ- ¦(число,¦ния ¦МБТ- ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+------+----------+-------+------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+-------+-------+--------+-------- --------+------+----------+-------+------+----------- 21. Туберкулиновые пробы 22. Вакцинация или ревакцинация БЦЖ --------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- ¦Дата ¦Название¦Резуль-¦Дата ¦Название¦Резуль-¦ ¦Дата ¦Размер ¦Осложне-¦Дата ¦Размер ¦Осложнения¦ ¦прове- ¦пробы и ¦тат ¦прове- ¦пробы и ¦тат ¦ ¦прове- ¦рубчика¦ния ¦прове- ¦рубчика¦ ¦ ¦дения ¦доза ¦(размер¦дения ¦доза ¦(размер¦ ¦дения ¦в мм ¦ ¦дения ¦в мм ¦ ¦ ¦(число,¦тубер- ¦папулы ¦(число,¦тубер- ¦папулы ¦ ¦(число,¦ ¦ ¦(число,¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦кулина ¦в мм) ¦месяц, ¦кулина ¦в мм) ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+-------+--------+-------+ +-------+-------+--------+-------+-------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------+-------+-------+--------+-------- --------+-------+--------+-------+-------+----------- 23. Дата снятия с диспансерного учета (число, месяц, год) _____ 24. Причина снятия с диспансерного учета (нужное подчеркнуть): истечение срока контроля, переведен в другую организацию здравоохранения, диагноз туберкулеза не подтвердился, умер в туберкулезном стационаре, умер в стационаре другого профиля, умер на дому, отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение года, другая причина (вписать какая) _______________________________ ____________________________________________________________________ 25. Причина смерти (указать <*>): _____________________________ ____________________________________________________________________ -------------------------------- <*> Согласно врачебному свидетельству о смерти.
Приложения к документу:
- Контрольная карта диспансерного наблюдения за больным туберкулезом. Форма № 030-4/у.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Контрольная карта диспансерного наблюдения ребенка. Форма № 030/у-вр
- Контрольная карта процедур гемодиализа. Форма № 1-гмд/у-07
- Контрольная карта процедур гемодиализа у детей. Форма № 5-гмд/у-08
- Контрольная карта продленных процедур почечной заместительной терапии у детей. Форма № 7-гмд/у-08
- Контрольная карта процедур гемофильтрации у детей. Форма № 8-гмд/у-08
- Контрольная карта процедур гемодиафильтрации у детей. Форма № 9-гмд/у-08
- Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (Форма № 030/у-12-онко)
- Контрольная карта ввода оборудования
- Контрольный список вопросов (чек-лист), применяемый органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарный надзор
- Контрольный формуляр
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора