Карта вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 110/у-09)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 21,4 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 13.08.2009 N 790
Форма N 110/у-09 ___________________________________ (наименование организации здравоохранения) КАРТА вызова бригады скорой (неотложной) медицинской помощи N ________ "_____" _____________ 20__ г. 1. Время: принятия вызова ____________, выезда на вызов _____________, прибытия на место __________________, окончания вызова ___________________, возвращения на станцию (отделение) ________________________________________ 2. Адрес вызова ______________________________________________________ 3. Фамилия пациента ______________________, возраст __________________ 4. Повод к вызову ____________________________________________________ --- --- --- 5. Категория вызова: ¦ ¦ экстренный, ¦ ¦ срочный, ¦ ¦ неотложный --- --- --- 6. Вызывает (указать) _____________, контактный телефон _____________, фельдшер, принявший вызов _________________________________________________ 7. Номер бригады скорой (неотложной) медицинской помощи ______________ 8. Уточненные сведения о пациенте: фамилия, имя, отчество ______________________________________________, возраст _____________________________________________________________, место регистрации ___________________________________________________, страховой полис серия ________ N _________________, выдан ___________, срок действия ________________________________________________________ амбулаторно-поликлиническая организация здравоохранения, обслуживающая пациента __________________________________________________________________ --- --- 9. Пол: ¦ ¦ мужчина, ¦ ¦ женщина --- --- --- --- --- 10. Вызов: ¦ ¦ первичный, ¦ ¦ повторный, ¦ ¦ попутный, --- --- --- --- ¦ ¦ амбулаторный --- --- --- 11. Безрезультатный выезд: ¦ ¦ не найден пациент, ¦ ¦ не найден адрес, --- --- --- ¦ ¦ ложный выезд --- --- --- --- 12. Травма: ¦ ¦ бытовая, ¦ ¦ криминальная, ¦ ¦ уличная, --- --- --- --- --- --- (¦ ¦ вследствие гололеда), ¦ ¦ производственная, ¦ ¦ спортивная, --- --- --- --- --- ¦ ¦ дорожно-транспортное происшествие, ¦ ¦ другая _________________________ --- --- 13. Жалобы и анамнез заболевания, время от начала приступа ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Перенесенные заболевания _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона Акушерско-гинекологический анамнез ___________________________________ ___________________________________________________________________________ --- --- Аллергия: ¦ ¦ нет, ¦ ¦ да (указать) __________________________________ --- --- 15. Объективные данные: --- --- 15.1. общее состояние: ¦ ¦ удовлетворительное, ¦ ¦ средней степени --- --- --- --- --- тяжести, ¦ ¦ тяжелое, ¦ ¦ крайне тяжелое, ¦ ¦ клинической смерти --- --- --- --- --- --- 15.2. положение: ¦ ¦ активное, ¦ ¦ пассивное, ¦ ¦ вынужденное --- --- --- --- --- --- 15.3. поведение: ¦ ¦ спокойное, ¦ ¦ возбужденное, ¦ ¦ агрессивное --- --- --- --- --- --- --- 15.4. сознание: ¦ ¦ ясное, ¦ ¦ приглушенное, ¦ ¦ сопор, ¦ ¦ кома, --- --- --- --- --- ¦ ¦ отсутствует --- 15.5. неврологический статус: --- --- --- 15.5.1. зрачки: ¦ ¦ миоз, ¦ ¦ мидриаз, ¦ ¦ анизокория, D __ S, реакция --- --- --- --- --- на свет: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет --- --- --- --- --- 15.5.2. речь: ¦ ¦ сохранена, ¦ ¦ отсутствует, ¦ ¦ нарушена ___________ --- --- --- --- --- 15.5.3. походка: ¦ ¦ свободная, ¦ ¦ нарушена _________________________ --- --- --- --- 15.5.4. лицо: ¦ ¦ симметричное, ¦ ¦ ассиметричное --- --- --- --- --- 15.5.5. нистагм: ¦ ¦ нет, ¦ ¦ горизонтальный, ¦ ¦ вертикальный --- --- --- 15.5.6. тонус мышц ___________________________________________________ 15.5.7. патологические рефлексы ______________________________________ 15.5.8. менингиальные знаки __________________________________________ 15.5.9. плегии, парезы _______________________________________________ --- --- --- --- 15.6. кожа: ¦ ¦ нормальная, ¦ ¦ гиперемия, ¦ ¦ бледная, ¦ ¦ цианоз, --- --- --- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ холодная, ¦ ¦ теплая, ¦ ¦ сухая, ¦ ¦ влажная, ¦ ¦ желтушная, --- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ гипостатические пятна, Т °C _______, ¦ ¦ высыпания ____________________ --- --- 15.7. слизистые ______________________________________________________ 15.8. язык ___________________________________________________________ 15.9. артериальное давление (далее - АД) _____________ мм.рт.ст., адаптированное АД _____________ мм.рт.ст. --- --- --- 15.10. тоны сердца: ¦ ¦ ритмичные, ¦ ¦ аритмичные, ¦ ¦ отсутствуют, --- --- --- --- --- ¦ ¦ ясные, ¦ ¦ глухие _____________________________________________________ --- --- 15.11. пульс ________ ударов в минуту, ______________________________, --- ¦ ¦ отсутствует, шоковый индекс _______________, --- --- --- 15.12. асцит: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет --- --- --- --- 15.13. периферические отеки: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет --- --- 15.14. частота дыхания __________ в минуту --- --- --- 15.15. дыхание: ¦ ¦ свободное, ¦ ¦ затрудненное, ¦ ¦ везикулярное, --- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ ослабленное, ¦ ¦ жесткое, ¦ ¦ поверхностное, ¦ ¦ пуэрильное, --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ апноэ, ¦ ¦ хрипы, ¦ ¦ сухие, ¦ ¦ влажные, ¦ ¦ справа, ¦ ¦ слева, --- --- --- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ шум трения плевры, ¦ ¦ запах алкоголя, ¦ ¦ запах ацетона, --- --- --- --- --- ¦ ¦ отсутствует, ¦ ¦ патологическое _______________________________________ --- --- --- --- 15.16. живот: ¦ ¦ участвует в акте дыхания, ¦ ¦ мягкий, --- --- --- --- --- ¦ ¦ напряженный, ¦ ¦ безболезненный, ¦ ¦ болезненный в области ____________ --- --- --- --- --- 15.17. симптомы раздражения брюшины: ¦ ¦ нет, ¦ ¦ да _________________ --- --- ___________________________________________________________________________ --- --- 15.18. перистальтика: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет --- --- 15.19. другие симптомы _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15.20. печень ___________, мочеиспускание ___________, стул __________ 15.21. локальный статус ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15.22. электрокардиограмма (далее - ЭКГ) до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЭКГ после оказания медицинской помощи ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15.23. глюкометрия ___________________________________________________ 15.24. другие методы диагностики _____________________________________ 16. Диагноз __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Код по Международной классификации болезней ______________________ 18. Отказ от медицинского вмешательства, госпитализации: Я, ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, __________________________________________________________________________, либо супруга(ги), либо близкого родственника) отказываюсь от (указать) __________________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего ребенка, ___________________________________________________________________________ моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях моего отказа _________________________________________________ (указать возможные последствия отказа ___________________________________________________________________________ от медицинского вмешательства, госпитализации) "____" _______ 20__ г. в _________ часов _________________ ________________________________________________ (подпись врача) (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) 19. Оказанная медицинская помощь на месте вызова и при транспортировке: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона 20. Состояние пациента после оказания медицинской помощи: общее состояние __________________________, сознание ___________________________, пульс ______________ ударов в минуту, АД _______________ мм.рт.ст., частота дыхания __________________ в минуту, Т °С ____________, приступ: купирован, не купирован ______________________________________________________________ --- 21. Результат оказания медицинской помощи: ¦ ¦ улучшение, --- --- --- --- ¦ ¦ без эффекта, ¦ ¦ ухудшение, ¦ ¦ вызвана специализированная бригада, --- --- --- --- ¦ ¦ смерть в присутствии бригады скорой (неотложной) медицинской помощи, --- --- ¦ ¦ смерть до приезда скорой (неотложной) медицинской помощи --- --- 22. Результат выезда: ¦ ¦ доставлен в организацию --- --- здравоохранения _______________________________, ¦ ¦ оставлен на месте, --- --- ¦ ¦ передан _______________________________________________________________ --- --- 23. Пациент: ¦ ¦ передвигался самостоятельно, перенесен --- --- --- ¦ ¦ на носилках, ¦ ¦ на руках --- --- 24. Состояние, положение пациента во время транспортировки: __________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 25. Дата передачи пациента ___________________________________________ 26. Время передачи пациента __________________________________________ 27. Состояние пациента после транспортировки _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 28. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника организации здравоохранения, принявшего пациента __________________________ Подпись принявшего ___________________________________________________ 29. Замечания бригады скорой (неотложной) медицинской помощи _________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 30. Километраж выезда ________________________________________________ --- 31. Сообщение о пациенте: ¦ ¦ врачу - руководителю смен _____________, --- --- ¦ ¦ в амбулаторно-поликлиническую организацию здравоохранения ____________, --- --- ¦ ¦ прочее ________________________________________________________________ --- Врач _________________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Фельдшер _________________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Фельдшер _________________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Водитель _________________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Карта динамического наблюдения больного на программном гемодиализе. Форма № 2-гмд/у-07
- Карта динамического наблюдения больного на амбулаторном перитонеальном диализе. Форма № 3-пд/у-07
- Карта динамического наблюдения больного после пересадки почки. Форма № 4-пп/у-07
- Карта динамического наблюдения больного ребенка на программном гемодиализе. Форма № 6-гмд/у-08
- Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на срочную военную службу по состоянию здоровья
- Карта исследований психофизиологического резерва (при проведении профессионального психофизиологического отбора)
- Карта исследований психофизиологического резерва
- Карта контроля контейнеров
- Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры. Форма № 042/у
- Карта лечения больного туберкулезом. Форма № 081-2/у
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора