Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 20,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена постановлением Минздрава от 01.07.2011 N 65
Форма Штамп медико-реабилитационной экспертной комиссии ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии от _____________ N _____________ 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида, ребенка-инвалида (далее - инвалид) ________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) законного представителя инвалида ____________________________________________________ (заполняется при наличии законного представителя) 4. Место жительства (место пребывания) ____________________________________ телефоны __________________________________________________________________ 5. Место работы (учебы), адрес ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Должность, профессия по месту занятости ________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Специальность, профессия, по которой получает (получил) образование инвалид ___________________________________________________________________ 8. Освидетельствован медико-реабилитационной экспертной комиссией (далее - МРЭК) первично, повторно (нужное подчеркнуть). 9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________ причина инвалидности ______________________________________________________________ 10. Дата наступления инвалидности _________________________________________ 11. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (далее - ИПР) разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до _____________ 12. Нуждаемость в исключении воздействия неблагоприятных производственных факторов __________________________________________________________________ 13. Нуждаемость в организации специальных условий для получения образования по рекомендуемым специальностям, профессиям _______________________________ 14. Нуждаемость в создании необходимых условий для труда инвалида _________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Функциональный ¦ Функциональный ¦ ¦ Критерии жизнедеятельности ¦ класс до ¦ класс после ¦ ¦ ¦ реабилитации ¦ реабилитации ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к самостоятельному ¦ ¦ ¦ ¦передвижению ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к самообслуживанию ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к общению ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к ориентации ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность контролировать свое ¦ ¦ ¦ ¦поведение ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к обучению ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к трудовой деятельности¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+------------------+------------------+ ¦Способность к ведущей возрастной ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ------------------------------------+------------------+------------------- Дата составления ИПР инвалида "__" _________________ 20__ г. РАЗДЕЛ I ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ ¦ Срок ¦ ¦ Отметка о выполнении ¦ ¦п/п¦Перечень мероприятий¦ проведения ¦Исполнитель ¦ или невыполнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать причину) ¦ +---+--------------------+------------+------------+----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+--------------------+------------+------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------+------------+------------+----------------------- С содержанием настоящей программы медицинской реабилитации ознакомлен: согласен, не согласен (нужное подчеркнуть). _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) Председатель МРЭК _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. РАЗДЕЛ II ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 1. Полученное (получаемое) образование ____________________________________ 2. Последнее место работы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должность, профессия по последнему месту занятости ________________________ 3. Дата увольнения ________________________________________________________ 4. Причина увольнения _____________________________________________________ 5. Учащийся, студент, слушатель учреждения образования ____________________ (наименование _______________________________ учреждения образования) 6. Сведения о реабилитационных мероприятиях: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении ¦ ¦ N ¦ Перечень мероприятий ¦ Срок ¦Исполнитель¦ или ¦ ¦п/п¦ ¦проведения¦ ¦невыполнении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦6.1¦Освоение содержания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовательных программ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦6.2¦Нуждаемость в трудоустройстве по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессии, специальности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(направление специальности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специализации) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦6.3¦Нуждаемость в адаптации к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудовой деятельности в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессии, должности ____________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦6.4¦Нуждаемость в оснащении рабочего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦места специальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приспособлениями для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления трудовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ____________________¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+----------+-----------+------------- С содержанием настоящей программы профессиональной и трудовой реабилитации ознакомлен: согласен, не согласен (нужное подчеркнуть). _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) Председатель МРЭК _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Отрывной талон к разделу II "Программа профессиональной и трудовой реабилитации" ИПР от _____________ N ____ 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида ___________________________________________________________________________ 2. Дата составления программы _____________________________________________ 3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________ 4. Зарегистрирован в качестве безработного для реализации ИПР _____________ 5. Принят на работу по профессии, в должности с указанием квалификации _________________ место работы ______________________ дата приема на работу ___________________________________________________________________________ 6. Освоил (осваивает) содержание образовательной программы ________________ ___________________________________________________________________________ наименование учреждения образования _______________________________________ получена профессия, специальность с указанием квалификации ________________ срок получения образования с ____________________ по ______________________ 7. Меры содействия в трудоустройстве ______________________________________ 8. Предоставление условий к использованию специальных технических приспособлений ____________________________________________________________ 9. Оценка результатов профессиональной и трудовой реабилитации ____________ ___________________________________________________________________________ 10. Особые отметки ________________________________________________________ Исполнитель _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. РАЗДЕЛ III ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении ¦ ¦ N ¦ Перечень мероприятий ¦ Срок ¦Исполнитель¦ или ¦ ¦п/п¦ ¦проведения¦ ¦невыполнении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причину) ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦Социальная адаптация: ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦1.1¦нуждаемость в коррекционных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развивающих мероприятиях ________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦1.2¦нуждаемость в обучении инвалида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пользованию техническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами социальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ____________________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦1.3¦нуждаемость в обучении навыкам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самообслуживания ________________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦1.4¦нуждаемость в обучении навыкам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самостоятельного проживания _____¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 2 ¦Нуждаемость в постоянной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦посторонней помощи и уходе ______¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 3 ¦Нуждаемость в социальном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обслуживании ____________________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 4 ¦Нуждаемость в обеспечении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦техническими средствами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦социальной реабилитации _________¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------------------------------+----------+-----------+------------+ ¦ 5 ¦Нуждаемость в реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами творчества, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физической культуры и спорта ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------------------------+----------+-----------+------------- С содержанием настоящей программы социальной реабилитации ознакомлен: согласен, не согласен (нужное подчеркнуть). _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) Председатель МРЭК _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Отрывной талон к разделу III "Программа социальной реабилитации" ИПР от _____________ N ___________ 1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида ___________________________________________________________________________ 2. Дата составления ИПР ___________________________________________________ 3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________ 4. Дата регистрации программы исполнителем ________________________________ 5. Название и адрес исполнителя ___________________________________________ 6. Дата начала реализации программы _______________________________________ 7. Дата завершения реализации программы ___________________________________ 8. Программа выполнена: полностью, частично, не выполнена (нужное подчеркнуть). 9. Причина невыполнения программы (указать) _______________________________ 10. Оценка результатов социальной реабилитации ____________________________ 11. Особые отметки ________________________________________________________ Исполнитель _______________________ _______________ _________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) М.П.
Приложения к документу:
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Индивидуальная лечебно-реабилитационная программа
- Индивидуальная карта обязательного медицинского освидетельствования и обязательных медицинских переосвидетельствований работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 3-вэжд/у-12)
- Индивидуальная карта предрейсовых (предсменных) медицинских осмотров работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 5-вэжд/у-12)
- Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента (Форма 7-мсэ/у-09)
- Индивидуальный план врача-интерна (провизора-интерна)
- Индивидуальный план паллиативной помощи с алгоритмом действий в кризисных ситуациях
- Информация о выполнении капитальных ремонтов в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25 марта 2005 г. № 150
- Информация о выполнении ремонтно-строительных работ (новое строительство, реконструкцию, капитальный и текущий ремонты, снос) в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25.03.2005 г. № 150
- Информация о выполнении функции врачебной должности по штатным должностям
- Информация о выявленном случае тяжелой острой респираторной инфекции
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора