Индивидуальная карта беременной и родильницы (Форма № 111/у)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 73,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 26.09.2007 N 774
__________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма N 111/у ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ 1. Фамилия, имя, отчество беременной ______________________________________ 3. Домашний телефон _______________________________________________________ 4. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Дата рождения __________________________________________________________ 6. Паспортные данные: N _____ кем, когда выдан ____________________________ 7. Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (нужное подчеркнуть). 8. Образование: начальное, среднее, высшее (нужное подчеркнуть) 9. Место работы (учебы) ___________________________________________________ 10. Профессия или должность ___________, рабочий телефон __________________ 11. Условия труда беременной ______________________________________________ 12. Группа крови, резус-принадлежность крови ______________________________ дата выполнения анализа крови _____________________________________________ 13. Аллергологический анамнез _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Гемотрансфузиологический анамнез ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Инициалы, фамилия мужа ___________________, возраст мужа ______________ 16. Место работы мужа _____________________________________________________ рабочий телефон ___________________________________________________________ Оборотная сторона Исход предыдущих беременностей --------T----------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Год¦ Беременность окончилась ¦ Ребенок ¦Ребенок жив, ¦ Особенности ¦ ¦п/п¦ +---------------------------------------+ родился: ¦ умер ¦ течения ¦ ¦ ¦ ¦ абортами ¦ родами ¦живой, мертвый¦(подчеркнуть)¦беременностей¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+(подчеркнуть),¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦искусст-¦ самопро- ¦ прежде- ¦срочными¦ вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венными ¦извольными¦временными¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+--------+----------+----------+--------+--------------+-------------+-------------- Анамнез Перенесенные заболевания (указать диспансерное наблюдение): экстрагенитальные _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ гинекологические __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перенесенные операции (указать) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Менструации с ____ лет, установились сразу, через _____ (подчеркнуть); обильные, умеренные, болезненные (подчеркнуть) по ___ дней, через ___ дней. Последняя менструация с ________________ по ________________. Половая жизнь с ________ лет. На учете в группе резерва родов состояла: да, нет (подчеркнуть). Беременность планируемая: да, нет (подчеркнуть). Прегравидарную подготовку получила: да, нет (подчеркнуть), с ____________ по ____________. Принимала лекарственные средства (указать) ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Здоровье мужа (описать) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Продолжение Наследственные заболевания: у беременной: _____________________________________________________________ у мужа ____________________________________________________________________ Вредные привычки: у беременной ______________________________________________________________ у мужа ____________________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог _____________ _______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Уточненные диагнозы беременной --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Срок ¦ Диагноз ¦ Временная ¦ Фамилия, ¦ ¦заболевания¦беременности¦ ¦нетрудоспособность¦инициалы врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ______ по _____ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-------------+------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+------------+-------------+------------------+---------------- Первое обследование беременной "___" ______________ 20__ г. Жалобы ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рост _________ см; масса тела _____________ кг; телосложение ______________ Молочные железы: развиты, не развиты (подчеркнуть), соски нормальной формы, втянутые (подчеркнуть), особенности (указать) ______________________ Артериальное давление на правой руке _____/_____ мм рт.ст., на левой руке ___/___ мм рт.ст. Пульс ___ ударов в мин. Частота дыханий _____ в мин. Другие органы (описать) ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Окружность голеней _______________ см; размеры таза ___________________ см, особенности таза(указать) ________________________________________________. Продолжение Оценка перинатальных факторов риска в баллах ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦ Факторы риска ¦ +--------------------+------------------+-----------------------+-------------------+ ¦ Социально- ¦ Акушерско- ¦ Экстрагенитальные ¦ Осложнения ¦ ¦ биологические ¦ гинекологический ¦ заболевания матери ¦ беременности ¦ ¦ ¦ анамнез ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------------T-+-----------------------+-------------------+ ¦Возраст матери ¦ ¦Паритет родов ¦ ¦Инфекции в ¦ ¦Выраженный ¦ ¦ ¦до 18 лет ¦2 ¦0 ¦1¦анамнезе ¦ ¦ранний токсикоз¦ 2 ¦ ¦30 - 34 ¦2 ¦4 - 7 ¦1¦(хронический ¦ +---------------+---+ ¦35 - 39 ¦3 ¦8 и более ¦4¦тонзиллит, ¦1 ¦Поздний гестоз:¦ ¦ ¦40 и более ¦4 ¦ ¦ ¦холецистит, ¦ ¦легкой ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастрит и другие) ¦ ¦средней ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелой степени¦8 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦ +----------------+---+----------------+-+-------------------+---+---------------+---+ ¦Возраст отца ¦ ¦Аборты перед ¦ ¦Сердечно-сосудистые¦ ¦Сочетанный ¦ ¦ ¦до 20 лет ¦1 ¦родами ¦ ¦заболевания: ¦ ¦гестоз на фоне ¦9 ¦ ¦40 и более ¦2 ¦1 ¦2¦пороки сердца ¦ ¦экстрагениталь-¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦3¦без нарушения ¦3 ¦ной патологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 и более ¦4¦кровообращения, ¦ +---------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с нарушением ¦10 ¦Кровотечение в ¦3 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения. ¦ ¦первой половине¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипертоническая ¦8 -¦беременности ¦ ¦ +----------------+---+----------------+-+болезнь 1 - 2 - 3 ¦10 +---------------+---+ ¦Профессиональные¦ ¦Аборты перед ¦ ¦степени. ¦2 ¦Патология ¦1 -¦ ¦вредности матери¦1 -¦вторыми родами ¦ ¦Артериальная ¦ ¦расположения ¦10 ¦ ¦ ¦4 ¦1 ¦1¦гипотония ¦2 ¦плаценты ¦ ¦ ¦отца ¦1 -¦2 и более ¦2¦ ¦ +---------------+---+ ¦ ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Резус- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отрицательный ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тип крови ¦ ¦ +----------------+---+----------------+-+-------------------+---+---------------+---+ ¦Вредные ¦ ¦Преждевременные ¦ ¦Заболевания почек: ¦ ¦Резус и ¦5 -¦ ¦привычки: ¦ ¦роды ¦ ¦до беременности, ¦3 ¦групповая ¦10 ¦ ¦курение более 20¦ ¦1 ¦2¦обострение во ¦ ¦сенсибилизация ¦ ¦ ¦сигарет, ¦1 ¦2 и более ¦3¦время беременности ¦4 +---------------+---+ ¦злоупотребление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Многоводие ¦3 ¦ ¦алкоголем ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Маловодие ¦4 ¦ +----------------+---+----------------+-+-------------------+---+---------------+---+ ¦Семейное ¦ ¦Смерть в ¦ ¦Эндокринопатии: ¦ ¦Многоплодие ¦3 ¦ ¦положение: ¦ ¦неонатальном ¦ ¦предиабет ¦5 +---------------+---+ ¦одинокая ¦1 ¦периоде ¦ ¦диабет у родных ¦1 ¦Предлежание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 ¦2¦диабет ¦10 ¦плода: ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦7¦заболевания ¦2 -¦тазовое, косое,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щитовидной железы ¦10 ¦поперечное, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦5 -¦лицевое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надпочечников ¦10 +---------------+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Переношенная ¦3 ¦ +----------------+---+----------------+-+ ¦ ¦беременность ¦ ¦ ¦Эмоциональные ¦ ¦Мертворождение ¦ ¦ ¦ +---------------+---+ ¦нагрузки ¦1 ¦1 ¦3¦ ¦ ¦Оценка состояния ¦ ¦ ¦ ¦2 ¦8¦ ¦ ¦плода ¦ -----------------+---+----------------+-+-------------------+---+-------------------- Оборотная сторона продолжения Гинекологический осмотр Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому, мужскому типу (подчеркнуть), особенности (указать) _________________________________ ___________________________________________________________________________ Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища розовая, цианотичная, гиперемирована (подчеркнуть), шейка матки чистая, эрозирована, имеется рубцовая деформация (подчеркнуть), гипертрофирована, гипотрофирована (подчеркнуть), наружный зев точечный, щелевидный (подчеркнуть), особенное (указать) ____________________; выделения слизистые ________ (+), молочные, творожистые, гноевидные, кровянистые темные, кровянистые яркие (подчеркнуть), обильные, умеренные, скудные (подчеркнуть). Влагалищный осмотр: влагалище узкое, свободное (подчеркнуть), особенности (указать) _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ шейка матки сформирована, длиной _______ см, мягкая, плотная (подчеркнуть), отклонена кзади, кпереди, центрирована (подчеркнуть), наружный зев шейки матки закрыт, пропускает кончик пальца (подчеркнуть), цервикальный канал закрыт, пропускает ________ см до внутреннего зева (подчеркнуть), внутренний зев закрыт, пропускает ________ см (подчеркнуть); тело матки увеличено до ______________ недель беременности, мягкое, плотное (подчеркнуть), болезненное, безболезненное (подчеркнуть), подвижное, неподвижное (подчеркнуть), особенности (указать) __________________________ ___________________________________________________________________________ придатки не изменены с обеих сторон, особенности (указать) ________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз: беременность ____________ недель _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Беседа о здоровом образе жизни, профилактике токсоплазмоза. Рекомендовано: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог _____________ ________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Оборотная сторона продолжения ---------------T------------T--------------------T------------------------- ¦Росто- ¦ ¦Аномалии¦ 3 ¦Анемии Нв ¦ ¦Гипоксия плода по ¦ ¦ ¦весовые ¦ ¦развития¦ ¦менее ¦ ¦данным ¦2 - ¦ ¦показатели¦ ¦у детей ¦ ¦90 ¦ 4 ¦кардиотокографии, ¦ 8 ¦ +----------+---+--------+---+100 ¦ 2 ¦допплерометрии ¦5 - ¦ ¦Неврологические ¦ 2 ¦110 г/л ¦ 1 ¦ ¦ 10 ¦ ¦нарушения у детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+ ¦ +-------------------+----+ ¦Бесплодие более 2 лет ¦2 -¦ ¦ ¦Фетоплацентарная ¦ ¦ ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦недостаточность: ¦ ¦ +-----------------------+---+----------------+---+без гипотрофии ¦3 - ¦ ¦Оперированная матка ¦ 4 ¦Коагулопатии ¦ 2 ¦плода, ¦ 8 ¦ +-----------------------+---+----------------+---+с гипотрофией плода¦10 -¦ ¦Узкий таз ¦2 -¦Миопия и другие ¦ ¦ ¦ 20 ¦ ¦ ¦ 4 ¦заболевания глаз¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+----------------+---+-------------------+----+ ¦Опухоли матки и ¦1 -¦Хронические ¦ ¦Содержание эстриола¦ ¦ ¦придатков ¦ 4 ¦специфические ¦ ¦в суточной моче: ¦ ¦ +-----------------------+---+инфекции ¦ ¦менее 4,9 мг/сутки ¦ ¦ ¦Осложнения предыдущих ¦1 -¦(туберкулез, ¦2 -¦в 30 недель, ¦ 34 ¦ ¦родов ¦10 ¦сифилис, ¦ 6 ¦менее 12 мг/сутки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бруцеллез, ¦ ¦в 40 недель ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦токсоплазмоз и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+----------------+---+ ¦ ¦ ¦Вес доношенных детей ¦ 2 ¦Поливалентная ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦менее 2500 и более ¦ ¦аллергия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4000 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+----------------+---+-------------------+----+ ¦Аномалии развития матки¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+---+----------------+---+-------------------+----- ¦Нарушения ¦1 -¦ ¦менструального цикла ¦ 5 ¦ +-----------------------+---+ ¦Хронические инфекции ¦ 1 ¦ ¦гениталий ¦ ¦ ------------------------+---- Низкая степень перинатальных факторов риска при наличии 0 - 4 баллов. Средняя степень риска при 5 - 9 баллах (обратить внимание на профилактические мероприятия и определить уровень родоразрешения). Высокая степень риска при более 10 баллах (коллегиально обсуждается план ведения беременной с составлением этапных эпикризов, уточнением прогноза для дальнейшего течения беременности и родов, определяются сроки госпитализации для профилактики осложнений, для дородовой госпитализации, определяется уровень стационара для данных госпитализаций, необходимость и сроки консультаций у смежных специалистов. Маркировка карт по степени перинатального риска: 0 - 4 балла - красный треугольник; 5 - 9 баллов - красный квадрат; более 10 баллов - красный кружок. Продолжение Группы материнского риска 1. Группа риска по развитию кровотечений: беременные с поздними гестозами и артериальной гипертензией; беременные с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе (до 10% риск); многорожавшие; беременные с многоплодием, многоводием; женщины старше 30 лет; женщины, употребляющие наркотики, алкоголь, курящие; беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (искусственные и самопроизвольные аборты, кровотечения в анамнезе); женщины, перенесшие воспалительные заболевания матки; беременные с опухолями матки, оперированной маткой; беременные с экстрагенитальной патологией (заболеваниями печени, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов кроветворения, с коагулопатиями, тромбозами). 2. Группа риска по развитию септических осложнений: сепсис в анамнезе; острые и хронические очаги инфекции; длительный безводный период в родах; длительная, не поддающаяся коррекции анемия беременных; иммунодефицитные состояния. 3. Группа риска по невынашиванию беременности: беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (искусственные и самопроизвольные аборты, преждевременные роды); женщины с бесплодием в анамнезе; женщины с общим и генитальным инфантилизмом; беременные, имеющие в анамнезе нарушения менструальной функции, хронические воспалительные процессы гениталий или заболевания половой сферы, перенесенные незадолго до беременности, истмико-цервикальная недостаточность; беременные с опухолями гениталий, после оперативных вмешательств на матке; беременные с угрозой прерывания настоящей беременности; беременные с антифосфолипидным синдромом; женщины с экстрагенитальной патологией; беременные с резус-отрицательным типом и 1 (0) группой крови, у которых в анамнезе отмечены выкидыши, мертворождения, преждевременные роды; беременные с многоводием, многоплодием; беременные с угрозой перинатального инфицирования (TORCH-инфекция, ВИЧ и другие); женщины, употребляющие наркотики, алкоголь, курящие. 4. Группа риска по травматизму в родах: оперированная матка; узкий таз; крупный плод; беременные с многоводием, многоплодием; опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода; неполноценность миометрия после абортов, выскабливаний полости матки, перенесенных воспалительных заболеваний, генетически детерминированная; пластические операции на шейке матки и промежности, разрывы шейки матки и промежности в предыдущих родах; травмы промежности в анамнезе. 5. Группа риска по развитию резус- и АВО- конфликта: резус-иммунизация беременностью; гемотрансфузии в анамнезе. 6. Группа риска по развитию позднего гестоза: беременные с экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии, болезни почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет); беременные с состояниями, вызывающими сенсибилизацию организма (0 (1) группой крови, резус-отрицательной принадлежностью), с отягощенным предыдущим акушерским анамнезом (мертворождения, выкидыши, случаи смерти детей в неонатальном периоде, рождение детей с пороками развития и различными аллергозами); женщины, имеющие гестоз при предыдущей беременности; юные (до 20 лет) и возрастные (более 30 лет) первобеременные и повторнобеременные старше 35 лет женщины, перенесшие ранний токсикоз при данной беременности; беременные с многоводием, многоплодием; женщины с ожирением и избыточной прибавкой массы тела во время данной беременности; беременные, перенесшие грипп, ангину и другие вирусные заболевания. 7. Группа риска по развитию тромбогеморрагического синдрома: женщины в анамнезе у которых имели место тромбоэмболические осложнения; беременные с экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни почек, печени, в том числе перенесшие гепатиты B и C, с ожирением, анемией); женщины с варикозным расширением вен, рецидивирующими и мигрирующими тромбофлебитами в анамнезе и при данной беременности; беременные с заболеваниями крови и коагулопатиями; женщины, употребляющие наркотики, алкоголь, курящие; ВИЧ-инфицированные; принимающие антиретровирусные препараты. У данной группы риска рекомендуется исследование коагулограммы и тромбоэластограммы в каждом триместре беременности. Профилактическое лечение включает комплекс витаминов, галаскорбин, аскорутин, глюконат кальция, антианемическое лечение, фолиевую кислоту, полноценное питание, отказ от наркотиков. 8. Группы материнского риска (маркировка индивидуальной карты беременной): по кровотечению - красная линия; по развитию конфликта по резус-фактору и группе крови - желтая линия; по невынашиванию - зеленая линия; по гестозу второй половины беременности - голубая линия; по септическим осложнениям - черная линия; по травматизму - оранжевая линия; по тромбогеморрагическим осложнениям - фиолетовая линия. Продолжение Индивидуальный план ведения беременной ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Срок ¦ Факторы риска в ¦ Индивидуальные мероприятия ¦ ¦ ¦ беременности ¦ баллах ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------------+---------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+--------------+---------------------+------------------------------ Оборотная сторона продолжения Выписка из постановления Совета Министров Республики Беларусь от 12 июня 2002 г. N 772 "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты государственных пособий семьям, воспитывающим детей" Пособие назначается женщинам, ставшим на учет в государственной организации здравоохранения до 12-недельного срока беременности, регулярно посещавшим их и выполнявшим все предписания врачей в течение всего срока беременности. Основанием для назначения пособия является справка, выданная государственной организацией здравоохранения в порядке, определяемом Министерством здравоохранения, представляемая заявителем. Пособие назначается и выплачивается единовременно в размере 50 процентов пособия в связи с рождением ребенка. С инструкцией ознакомлена "__" ________ 20___ г. ____________________ (подпись беременной) Дополнительная информация (о невыполнении рекомендаций и назначений врача, нарушении режима, отказе от госпитализации) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врачебно-контрольная комиссия от "__" __________ 20__ г. N ____________: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Решение ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель врачебно-контрольной комиссии ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Члены врачебно-контрольной комиссии ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) ___________ _________ _____________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Продолжение Осмотр участкового терапевта "__" __________ 20__ г. Перенесенные соматические заболевания за последние 5 лет --------------------------------------------------------------------------- ¦ Год ¦ Заболевания ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------------+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----------------+--------------------------------------------------------- Состоит на диспансерном учете --------------------------------------------------------------------------- ¦Год постановки на учет¦ Врач-специалист, поставивший ¦ Заболевание ¦ ¦ ¦ на диспансерный учет ¦ ¦ +----------------------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+------------------------------+-------------------- Постоянно принимает лекарственные средства --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Название лекарственного средства ¦ Схема применения ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+----------------------------------- Врач-терапевт участковый _____________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Осмотр терапевта женской консультации 1. Осмотр (подробное описание статуса по всем системам). Дата "___" ___________ 20___ г. Срок беременности ___________________ недель. Жалобы ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общее состояние ___________________________________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические лимфоузлы __________________________________________________ Легкие ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона продолжения ___________________________________________________________________________ артериальное давление на правой руке ______/______ мм рт.ст., на левой руке ______/______ мм рт.ст., пульс __________ ударов в минуту. Стул ______________________________________________________________________ Живот _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеиспускание ____________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации в индивидуальный план ведения беременности ___________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации по применению лекарственных средств __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач-терапевт ____________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) 2. Осмотр врача-терапевта женской консультации ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Осмотр врача-терапевта женской консультации ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Осмотр врачей-специалистов: врача стоматолога-терапевта: 1. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона продолжения врача-оториноларинголога: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-офтальмолога: 1. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-дерматовенеролога: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ врача-эндокринолога: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ участкового врача-педиатра: 1. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ других врачей-специалистов (указать): _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Продолжение Диагноз, сопутствующий беременности _______________________________________ ___________________________________________________________________________ (не изменяющийся с наступлением и течением беременности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Диагноз ¦Факторы¦ Назначения ¦ Фамилия, инициалы ¦ ¦дополнительный¦ риска ¦ ¦врача или акушерки ¦ +--------------+-------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------+------------------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+-------+------------------------------+-------------------- Оборотная сторона продолжения Течение беременности "__" __________ 20__ г. Жалобы ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вес _________, окружность голени __________________________________________ Прибавка веса за беременность _____________________________________________ Анализ мочи _______________________________________________________________ Гемоглобин ________________________________________________________________ Общее состояние ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Артериальное давление на левой руке _______________________________________ Артериальное давление на правой руке ______________________________________ Среднее артериальное давление _____________________________________________ Шевеления плода ___________________________________________________________ Высота стояния дна матки __________________________________________________ Окружность живота _________________________________________________________ Матка в повышенном, нормальном тонусе (подчеркнуть) _______________________ Положение плода (описать) _________________________________________________ Предлежащая часть плода ___________________________________________________ Сердцебиение плода ________________________________________________________ Гинекологический осмотр: __________________________________________________ осмотр в зеркалах _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ влагалищный осмотр ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Назначено (указать): 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ Следующее посещение беременной врача акушера-гинеколога "__" ______ 20__ г. Врач акушер-гинеколог ___________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Продолжение Лист патронажей --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -------------+------------------------------------------------------------- Подготовка к родам Школа беременных __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Школа молодой матери ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Принципы грудного вскармливания ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Оборотная сторона продолжения Лист данных лабораторного обследования (для вклеивания) Продолжение Лист данных ультразвукового исследования плода Оборотная сторона продолжения Наблюдение за родильницей Осмотр гинеколога "__" ___________ 20__ г. (через 10 - 14 дней после родов) Жалобы ____________________________________________________________________ Общее состояние ___________________________________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеки: есть, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________ Артериальное давление на правой руке ______/______ мм рт.ст., на левой руке ______/______ мм рт.ст., пульс _________ ударов в минуту. Температура тела ________. Молочные железы ________________________________ Соски чистые, имеются трещины (подчеркнуть). Отделяемое молоко, гноевидное, с кровью (подчеркнуть), ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кормит грудью: да, нет (подчеркнуть). Лактация достаточная, снижена, усилена (подчеркнуть). Живот мягкий, безболезненный, болезненный, напряжен (подчеркнуть). Матка за лоном. Физиологические отправления в норме _______________________________________ Выделения из половых путей сукровичные, кровянистые, гноевидные (подчеркнуть), обильные, умеренные, незначительные (подчеркнуть), без (с неприятным) запаха (подчеркнуть). Гинекологический осмотр Имеются швы на промежности, промежность цела (подчеркнуть). Заживление раны первичным натяжением, вторичным натяжением, расхождение швов (подчеркнуть), рана чистая, с гнойными налетами (подчеркнуть). Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, гиперемирована (подчеркнуть); швы на шейке матки лежат, имеется деформация после разрывов, налеты на швах: нет, есть (подчеркнуть). Влагалищный осмотр: шейка матки сформирована, длиной _____________ см, цервикальный канал закрыт, пропускает __________________ см до (за) внутреннего зева (подчеркнуть), матка мягкая, плотная, (без)болезненная (подчеркнуть), (не)подвижная (подчеркнуть), увеличена до ___________ недель беременности. Область придатков свободна, особенности (указать) _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ своды свободные ___________________________________________________________ Диагноз: послеродовый период _________ сутки ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог __________________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Продолжение Осмотр гинеколога "__" __________ 20__ г. (через 6 - 8 недель) Осмотр гинеколога "__" ___________ 20__ г. (через 10 - 14 дней после родов) Жалобы ____________________________________________________________________ Общее состояние ___________________________________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеки: есть, нет (подчеркнуть) _____________________________________________________________ Артериальное давление на правой руке ______/______ мм рт.ст., на левой руке ______/______ мм рт.ст., пульс __________ ударов в минуту. Температура тела ___________. Молочные железы _____________________________ Соски чистые, имеются трещины (подчеркнуть). Отделяемое молоко, гноевидное, с кровью (подчеркнуть), ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кормит грудью: да, нет (подчеркнуть). Лактация достаточная, снижена, усилена (подчеркнуть). Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, напряжен (подчеркнуть). Матка за лоном. Физиологические отправления в норме _______________________________________ Выделения из половых путей: сукровичные, кровянистые, гноевидные (подчеркнуть), обильные, умеренные, незначительные (подчеркнуть), неприятный запах: есть, нет (подчеркнуть). Гинекологический осмотр Имеются швы на промежности, промежность цела (подчеркнуть). Заживление раны первичным натяжением, вторичным натяжением, расхождение швов (подчеркнуть), рана чистая, с гнойными налетами (подчеркнуть). Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки чистая, гиперемирована (подчеркнуть); швы на шейке матки лежат, имеется деформация после разрывов, налеты на швах: нет, есть (подчеркнуть). Влагалищный осмотр: шейка матки сформирована, длиной ________ см, цервикальный канал закрыт, пропускает _________ см до (за) внутреннего зева (подчеркнуть), матка мягкая, плотная, (без)болезненная (подчеркнуть), (не)подвижная (подчеркнуть), увеличена до ____ недель беременности. Область придатков свободна, особенности (указать) _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ своды свободные ___________________________________________________________ Диагноз: послеродовый период _______ сутки ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контрацепция ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог __________________ ____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Оборотная сторона продолжения Осмотр терапевта "__" __________ 20__ г. Жалобы ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Общее состояние ___________________________________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические лимфатические узлы _________________________________________ Легкие ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ артериальное давление на правой руке ______/______ мм рт.ст., на левой руке ______/______ мм рт.ст., пульс _________ ударов в минуту. Живот _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеиспускание ____________________________________________________________ Стул ______________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации по оздоровлению ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о взятии родильницы на диспансерный учет _________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ План проведения реабилитационных мероприятий (при наличии у родильницы экстрагенитальной патологии или осложнений течения беременности и родов) __ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации по применению лекарственных средств __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Врач-терапевт ___________________ _______________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Окончание Исход беременности Аборт самопроизвольный, искусственный (подчеркнуть) в сроке _______ недель. Причина ___________________________________________________________________ Роды в срок, запоздалые, преждевременные (подчеркнуть) в сроке ___ недель. Дата родов "___" ____________ 20__ г. Диагноз после родов _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Операции, применяемые в родах и после родов: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние ребенка Ребенок родился живой, мертвый (подчеркнуть), массой _______________ грамм, ростом ____________ см, с оценкой по шкале Апгар ____________ баллов. Выписан домой вместе с мамой, переведен в (наименование организации здравоохранения, отделения) _______________________________________________ умер в родильном доме (подчеркнуть). Диагноз новорожденного (при переводе или смерти) __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
- Индивидуальная лечебно-реабилитационная программа
- Индивидуальная карта обязательного медицинского освидетельствования и обязательных медицинских переосвидетельствований работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 3-вэжд/у-12)
- Индивидуальная карта предрейсовых (предсменных) медицинских осмотров работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 5-вэжд/у-12)
- Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента (Форма 7-мсэ/у-09)
- Индивидуальный план врача-интерна (провизора-интерна)
- Индивидуальный план паллиативной помощи с алгоритмом действий в кризисных ситуациях
- Информация о выполнении капитальных ремонтов в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25 марта 2005 г. № 150
- Информация о выполнении ремонтно-строительных работ (новое строительство, реконструкцию, капитальный и текущий ремонты, снос) в организациях здравоохранения, планируемых к вводу по реализации Государственной программы возрождения и развития села на 2005 - 2010 годы, утвержденной указом Президента Республики Беларусь от 25.03.2005 г. № 150
- Информация о выполнении функции врачебной должности по штатным должностям
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора