Извещение о выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у ребенка (плода)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 11,7 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено приказом Минздрава от 01.11.2010 N 1172
Форма
____________________________________________________ наименование организации здравоохранения и структурного подразделения, заполнившего извещение Извещение о выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у ребенка (плода) 1. "___" _______ 20__ г. 2. _______________________ 3. ____________________ дата рождения / аборта наименование женской наименование консультации матери во родовспомогательной время беременности организации пробандом здравоохранения 4. ________________________________________________________________________ номер истории родов / истории развития новорожденного / истории развития ребенка / протокола вскрытия (подчеркнуть) 5. _____________________________ 6. _______________________________________ фамилия, имя, отчество возраст на момент установления диагноза ребенка 7. ______________________________________________ 8. "____" ________ ___ г. фамилия, имя, отчество матери дата рождения матери (в скобках указать девичью) 9. ______________________________________________ 10. "____" _______ ___ г. фамилия, имя, отчество отца дата рождения отца 11. _______________________________________________________________________ адрес места жительства и адрес по прописке, телефон ___________________________________________________________________________ --- --- 12. Исход беременности: ¦ ¦ живорожденный; ¦ ¦ мертворожденный; --- --- --- ¦ ¦ аборт _________________ --- указать причину --- --- 13. Состояние на момент установления диагноза: ¦ ¦ живой; ¦ ¦ умер: --- --- дата смерти "___" _________ 20___ г. 14. "_____" ______________ 20_____ г. 15. _________________ недель (дней) дата последних месячных матери срок гестации 16. ____________________________ 17. _________________ масса новорожденного (плода) окружность головы --- --- --- 18. Пол: ¦ ¦ женский; ¦ ¦ мужской; ¦ ¦ не идентифицирован _______________ --- --- --- указать причину 19. Диагноз (перечислить все врожденные аномалии (пороки развития)) _______ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________________________________ Кариотип ___________________ --- --- 20. Пренатальное обследование: ¦ ¦ нет сведений; ¦ ¦ не проводилось: --- --- --- ¦ ¦ проводилось (УЗИ, кариотип плода, др.) (указать место проведения, сроки --- и результат): _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Постнатальное обследование ребенка, на основании которого установлен (верифицирован) диагноз (указать место проведения, сроки и результат) _____ ___________________________________________________________________________ 22. Исходы предыдущих беременностей матери (год, наличие у ребенка (плода) аномалий (пороков развития)) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ------------------------------ линия отрыва ------------------------------- Отрывной листок (хранится в организации здравоохранения, заполнившей Извещение) 1. "___" ________ 20____ г. 2. ____________________________________________ дата рождения / аборта фамилия, имя, отчество матери / ребенка (подчеркнуть) 3. _____________________________________________ 4. _______________________ наименование и номер медицинской документации диагноз ребенка (плода) Оборотная сторона Сведения о факторах риска 23. Место работы матери, должность ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________ Профессиональная вредность ___________________________ 24. Заболевания матери во время беременности и перенесенные в течение одного месяца до нее: --------------------------------------------------------------------------- ¦--- Ветряная ¦--- Анемия ¦--- Наследственная патология или ¦ ¦--- оспа ¦--- ¦--- врожденные пороки (аномалии) ¦ ¦--- Вирус ¦--- Астма ¦ развития ¦ ¦--- Коксаки ¦--- +---------------------------------+ ¦--- Вирусный ¦--- Сахарный ¦ Детализируйте, укажите сроки ¦ ¦--- гепатит ¦--- диабет ¦ манифестации заболевания: ¦ ¦--- Вирусный ¦--- Гипертоническая¦_________________________________¦ ¦--- паратит ¦--- болезнь ¦ ¦ ¦--- ВИЧ-инфекция ¦--- Гипотиреоз ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- ОРВИ / Грипп ¦--- Тиреотоксикоз ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- Краснуха ¦--- Ожирение ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- Листериоз ¦--- Онкологическая ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- патология ¦ ¦ ¦--- Сифилис ¦--- Фенилкетонурия ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- Токсоплазмоз ¦--- Эклампсия ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- Цитомегаловирус¦--- Эпилепсия ¦_________________________________¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ --------------------+-------------------+---------------------------------- 25. Лекарственные средства, принимаемые в течение первых 12 недель беременности ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 26. Воздействие физических / химических факторов во время беременности или в течение одного месяца до беременности: вредные привычки (курение, алкоголизм), контакт с ионизирующим или мощным электромагнитным излучением (в том числе рентгенологические исследования), бытовыми и сельскохозяйственными ядохимикатами и другие (указать характер и время воздействия) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 27. Место работы отца, должность __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________ Профессиональная вредность ___________________________ 28. Заболевания отца (врожденная и наследственная патология, хронические заболевания) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 29. Примечания ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 30. Врач, заполнивший извещение _____________ _________ ___________________ должность подпись фамилия, инициалы Дата заполнения извещения "___" _____________ 20__ г. ------------------------------ линия отрыва ------------------------------- 5. Врач, заполнивший извещение _____________ _________ ____________________ должность подпись фамилия, инициалы Дата заполнения извещения "___" _____________ 20__ г.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Извещение о выявленных побочных реакциях, недостатках, неисправностях или несоответствиях применяемого медицинского изделия (медицинской техники или изделия медицинского назначения) установленным требованиям
- Извещение о подозреваемой побочной реакции на лекарственное средство
- Извещение об отстранении от рейса (смены) работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 6-вэжд/у-12)
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования
- Инвестиции в основной капитал и источники финансирования республиканского унитарного предприятия на пять лет
- Индивидуальная карта беременной и родильницы (Форма № 111/у)
- Индивидуальная программа реабилитации инвалида к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
- Индивидуальная лечебно-реабилитационная программа
- Индивидуальная карта обязательного медицинского освидетельствования и обязательных медицинских переосвидетельствований работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 3-вэжд/у-12)
- Индивидуальная карта предрейсовых (предсменных) медицинских осмотров работника железнодорожного транспорта общего пользования (Форма 5-вэжд/у-12)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора