Заявление о включении (исключении) лекарственного средства в Республиканский формуляр
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено приказом Минздрава от 27.12.2012 N 1519
ФОРМА
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________________________
Место работы, должность заявителя _________________________________________
Телефон, факс, E-mail заявителя ___________________________________________
1. Международное непатентованное наименование (далее - МНН) лекарственного средства (далее - ЛС) (если имеется - на латинском и русском языках) или наименования компонентов комбинированного ЛС; при отсутствии МНН - общепринятое или химическое название.
2. Лекарственная(ые) форма(ы).
3. Фармакотерапевтическая группа, код анатомо-терапевтическо-химической системы классификации.
4. Наличие зарегистрированного в Республике Беларусь оригинального ЛС, при наличии - торговое название, производитель.
5. Наличие зарегистрированных в Республике Беларусь генерических ЛС (или терапевтически эквивалентных ЛС), в том числе отечественного производства, при наличии - торговые названия, производители.
6. Механизм действия, краткая клинико-фармакологическая характеристика, показания к применению.
7. Информация, подтверждающая значимость ЛС для системы здравоохранения (уровень заболеваемости, летальности, риск потери трудоспособности и другое).
8. Сведения о терапевтической эквивалентности (неэквивалентности) с ЛС, включенным в Республиканский формуляр (далее - Формуляр).
9. Сведения о безопасности в сравнении с ЛС, включенными в Формуляр.
10. Сведения о применении ЛС в детской практике; в периоды беременности и лактации.
11. Сведения о клинической эффективности, безопасности и преимуществах ЛС, заявленного на включение в Формуляр, предпочтительно представлять в виде ссылок на результаты систематических обзоров, мета-анализов, рандомизированных контролируемых двойных слепых клинических исследований, опубликованные в научной рецензируемой печати, и краткое резюме данных исследований.
12. Сведения о фармакоэкономических исследованиях и расчетах (в соответствии с одним из видов экономической оценки: "стоимость болезни", "минимизация затрат" и "затраты-эффективность") (заполняется при наличии результатов отечественных фармакоэкономических исследований).
13. Дополнительные сведения, обосновывающие необходимость включения (исключения ЛС) в (из) Формуляр(а).
14. Предложения о замене или исключении другого ЛС из Формуляра (при наличии).
_______________ _______________ _______________________________________ (дата) (подпись) (инициалы, фамилия) Примечание. При отсутствии сведений у заявителя по любому запрашиваемому пункту - указать на отсутствие сведений.
Приложения к документу:
- Заявление о включении (исключении) лекарственного средства в Республиканский формуляр.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Заявление»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Заявление»:
- Заявление о включении (исключении) лекарственного средства в перечень основных лекарственных средств
- Заявление о включении в Государственный реестр производителей, заготовителей семян и о выдаче паспорта на право производства, заготовки и реализации семян
- Заявление о включении в список поставщиков (подрядчиков, исполнителей), временно не допускаемых к участию в процедурах государственных закупок
- Заявление о внесении изменений и (или) дополнений в договор о создании хозяйственной группы и (или) в организационный проект хозяйственной группы
- Заявление о внесении изменений, уточнений и исправлений в материалы заявки на регистрацию товарного знака
- Заявление о внесении изменений в обозначение, заявленное на регистрацию в качестве товарного знака
- Заявление о внесении изменений в наименование и (или) адрес заявителя
- Заявление о внесении изменений и (или) дополнений в журнал государственной регистрации организационных структур
- Заявление о внесении изменений и (или) дополнений в журнал учета организационных структур
- Заявление о внесении изменений в регистрационное досье на лекарственное средство (фармацевтическую субстанцию), ранее зарегистрированное в Республике Беларусь
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора