Заявка на проведение врачебной консультации (консилиума) (Форма № 2-цэмп/у-09)
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 21.01.2009 N 34
Форма N 2-цэмп/у-09 ________________________________________ (название организации здравоохранения, подающей заявку)
1. Название организации здравоохранения (центра экстренной медицинской помощи), в которую подается заявка ________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
3. Год рождения пациента __________________________________________________
4. Диагноз _____________________________________________________________________________________
5. Наименование отделения, в котором находится пациент, телефон ______________________________________________________________________________
6. Кем и когда пациент консультирован ранее _____________________________________________________________________________________ (специальность, место работы, ученая степень, фамилия и инициалы врача, дата проведения консультации)
7. Специальность врача, необходимого для проведения врачебной консультации (консилиума) _________________________________________________
8. Консультация экстренная, плановая (нужное подчеркнуть).
9. Цель вызова (нужное подчеркнуть):
9.1. уточнение диагноза
9.2. уточнение схемы лечения
9.3. уточнение схемы обследования
9.4. выполнение медицинского вмешательства
9.5. принятие решения о переводе в другую организацию здравоохранения
9.6. прочее (указать) ________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) организации, подающей заявку ________________ _______________________ (подпись) (инициалы и фамилия) ______________________________ (номер контактного телефона) Дата вызова "___" _________ 20__ г., время вызова в ____ часов ___ минут.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Заявка»:
- Заявка на проведение работ по сертификации выполнения работ (оказания услуг)
- Заявка на проведение экспертизы образцов специальных технических средств
- Заявка на продукцию военного назначения из Российской Федерации
- Заявка на размещение (распространение) рекламы
- Заявка на размещение (продление срока размещения) рекламной информации
- Заявка на регистрацию знака
- Заявка на регистрацию информации о внебиржевой сделке купли-продажи (Форма)
- Заявка на регистрацию информации о внебиржевой сделке РЕПО (Форма)
- Заявка на регистрацию информации о внебиржевой сделке иного вида (Форма)
- Заявка на регистрацию информации о внебиржевой сделке мены (Форма)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора