Предварительное заключение эксперта консультативной группы Республиканского, областного (Минского городского) межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, приведших к инвалидности или смерти, у лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено постановлением Совмина РБ от 11.06.2009 N 773
Форма
___ ____________ 20__ г.
1. Фамилия ________________________ 2. Собственное имя ____________________
3. Отчество (если таковое имеется) ________________________________________
4. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия ______________________________________________________________
8. Состав семьи ___________________________________________________________
9. Категория гражданина, пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий ________________________________________________
10. Место и сроки постоянного (преимущественного) проживания в зоне радиоактивного загрязнения _________________________________________
11. Место, сроки и характер выполняемых работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий _________________________________________________________
12. Состояние здоровья до катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (по данным государственных организаций здравоохранения) ________________________________________
13. Динамика развития заболеваний после катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий ___________________________________
14. Дата установления инвалидности ________________________________________
15. Процент утраты профессиональной трудоспособности ______________________
16. Группа инвалидности ___________________________________________________
17. Причина инвалидности __________________________________________________
18. В случае наступления смерти - дата смерти _____________________________
19. Диагноз, установленный после проведения патологоанатомической или судебно-медицинской экспертизы ___________________________________________
20. Основной диагноз заболевания, приведшего к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти (нужное подчеркнуть) ___________________________________________
21. Дата установления основного диагноза (месяц, год) _____________________
22. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
23. Клинический и трудовой прогноз ________________________________________
24. Заключение эксперта консультативной группы (нужное подчеркнуть):
заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с работами по ликвидации катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий (указать каких) _______________________________;
заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с постоянным (преимущественным) проживанием на территории радиоактивного загрязнения;
заболевание (увечье), приведшее к потере или частичной утрате профессиональной трудоспособности, инвалидности или смерти, связано (общее, не связано) с катастрофой на Чернобыльской АЭС, другими радиационными авариями.
25. Обоснование предварительного заключения эксперта консультативной группы
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Эксперт консультативной группы _______________ _________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Заключение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Заключение»:
- Пример модифицированного аудиторского заключения, составленного в случае, если факт, повлиявший на соответствующие показатели за предшествующий отчетный период, не устранен, но не влияет на достоверность данных в бухгалтерской(финансовой) отчетности за текущий период
- Санитарно-гигиеническое заключение
- Справка-заключение. Форма № 6-иг, лбг
- Справка-заключение. Форма № 6-ВВ(ПВ) иг, лбг
- Справка-заключение, составляемая работником подразделения по гражданству и миграции после подачи заявления о выдаче паспорта в случае утраты (хищения) паспорта (Форма 6)
- Форма заключения на документы преобразуемой организации
- Форма заключения об обеспечении эквивалентного уровня безопасности полетов
- Форма заключения метрологической экспертизы проекта технического регламента Таможенного союза
- Форма заключения по согласованию строительства зданий, сооружений, линий электросвязи и электропередач
- Форма предварительного заключения о проведении клинической экспертизы лекарственного средства
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора