Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием (Форма № 027-1/у-12)
Тематика документа: Выписка
Файл текстовой версии: 8,9 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 06.06.2012 N 687
Форма N 027-1/у-12 Медицинская документация ____________________________ (наименование организации ____________________________ здравоохранения) ВЫПИСКА из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием ___________________________________________________________________________ (название и адрес организации, куда направляется выписка) ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (подчеркнуть): мужской, женский L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) Личный номер пациента ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ L-+--L-+--L-+-+-+--L-+-+-+--L-+-- Адрес по месту жительства пациента ________________________________________ (область, район, сельсовет, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________ (область, район, сельсовет, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Дата поступления в стационар (дата начала лечения) ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) N амбулаторной карты ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦/¦ ¦ ¦ L-+--L-+----- L-+-- N истории болезни ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦/¦ ¦ ¦ L-+--L-+----- L-+-- Проведенное обследование и результаты _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TNM: T¦ ¦ ¦N¦ ¦ ¦M¦ ¦ L-+-- L-+-- --- Стадия (подчеркнуть): in situ, I, II, III, IV, не установлена (не применима) Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) Организация здравоохранения, в которой выполнен основной этап лечения ___________________________________________________________________________ наименование организации Обстоятельства выявления заболевания (подчеркнуть): а) обратился самостоятельно; б) в смотровом кабинете; в) при профилактических осмотрах. Метод подтверждения диагноза (подчеркнуть): а) гистологический; б) цитологический; в) гематологический; г) рентгенологический; д) эндоскопический; е) изотопный; ж) ультразвуковой; з) только клинический. Данные морфологического исследования ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (текст морфологического заключения, номер морфологического исследования, ___________________________________________________________________________ степень дифференцировки) Проведенное лечение: Хирургическое лечение: Дата проведения операции ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) Наименование операции _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Характер операции (подчеркнуть): радикальная, паллиативная, диагностическая, пробная, пластическая (реконструктивная), повторная радикальная, повторная паллиативная, симптоматическая, вспомогательная, косвенно-действующая, по поводу осложнения заболевания, по поводу осложнения лечения, по поводу неонкологического заболевания. Лучевое лечение: Характер (подчеркнуть): предоперационное, послеоперационное, интраоперационное, самостоятельное радикальное, самостоятельное паллиативное, самостоятельное симптоматическое. Тип воздействия (подчеркнуть): дистанционное, рентгенотерапия, внутриполостное, внутритканевое, аппликационное. Модификаторы _________________________________________________________ Зона воздействия (подчеркнуть): основной очаг, регионарные mts, отдаленные mts, основной очаг + зоны регионарных mts. Разовая доза (Гр.) ___________________ Суммарная доза (Гр.) ___________________ Эквивалентная доза (Гр.) ___________________ Примечание ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечение радиофармпрепаратами: Препарат ______________________________ Дата введения ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- Доза _________________________ Ед.изм. ____________________ Лекарственное лечение: Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______ Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______ Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______ Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______ Препарат ________________________ Суммарная доза __________ Ед.изм. _______ Прочие виды лечения: ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата выписки из стационара (смерти) (завершения лечения) ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- (число, месяц, год) Клиническая группа при выписке (завершении лечения) (подчеркнуть): II, III, IV Лечение, назначенное после выписки из стационара: _________________________ ___________________________________________________________________________ Лечащий врач: ____________________ /____________________________/ (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложения к документу:
- Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием (Форма № 027-1/у-12).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Выписка»:
- Выписка из основного (дополнительного) перечня продукции
- Выписка из приказа
- Выписка из протокола
- Выписка из протокола (собрания или конференции) коллектива работников унитарного предприятия, находящегося в собственности Гродненского района
- Выписка из протокола общего собрания участников Общества с ограниченной ответственностью
- Выписка из протокола общего собрания участников Общества с ограниченной ответственностью о смене директора для получения удостоверения руководителя
- Выписка из протокола Общего собрания акционеров акционерного общества
- Выписка из профессиональной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
- Выписка из регистрационной книги о правах, ограничениях (обременениях) прав на земельный участок
- Выписка из регистрационной книги о правах, ограничениях (обременениях) прав на изолированное помещение
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора