Акт осмотра транспортного средства
Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 25,7 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Белбюро по транспортному страхованию от 12.10.2000 N 27-ОД
АКТ осмотра транспортного средства (ТС) от "__" ____________ 20__ г. N ________ 1. Осмотр проводится на основании ________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦2. Адрес проведения¦3. Дата ¦4. Время ¦5. Выезд ¦6. Съемка ТС ¦ ¦осмотра ¦осмотра ¦осмотра ¦специалиста ¦-¬ фото -¬ видео ¦ ¦___________________¦________¦_________¦_______________¦L- L- ¦ --------------------+--------+---------+---------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦7. Владелец ТС _______________________________ Коэффициент К1 = _________¦ ¦Область, район, населенный пункт ________________________________________¦ ¦Улица, дом, кв. ______________________________ Телефон __________________¦ ¦Доверенное лицо _________________________________________________________¦ ¦Доверенность (номер, дата выдачи) _______________________________________¦ --------------------------------------------------------------------------- Мною, _____________________________________________________________________ проведен осмотр и установлены следующие идентификационные признаки, технические параметры, характеристики и состояние ТС. --------------------------------------------------------------------------- ¦8. Марка, модель, модификация ТС ____¦9. Свидетельство о регистрации ТС ¦ ¦_____________________________________¦Серия __ N ____ Выдано (дата) _____¦ ¦ ¦Документ заменяющий _______________¦ --------------------------------------+------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦10. Год ¦11. Регистрационный¦12. Дата ¦13. Тип окраски ¦ ¦изготовления ¦знак (номер) ¦последнего¦-¬ алкид -¬ акрил ¦ ¦ ¦ ¦техосмотра¦L- L- ¦ ¦_________________¦___________________¦__________¦-¬ металлик -¬ перламутр¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ другой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Цвет ___________________¦ ------------------+-------------------+----------+------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦14. ТС в гарантийном периоде эксплуатации -¬ да -¬ нет ¦ ¦ L- L- ¦ ¦Дата окончания гарантии ________________ ¦ ¦Сервисная книжка и СТО___________________________________________________¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦15. Код VIN кузова, рамы или шасси ТС ¦16. Дата ДТП __________________¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-----T-----T-----T-----+Справка ГАИ выдана ____________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+_______________________________¦ ¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦17. Пробег ТС ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Показания¦Показания одометра ¦Установлен пробег ¦Пробег, ¦ ¦одометра ¦отсутствуют ¦-¬ по одометру ¦используемый ¦ ¦-¬ км ¦-¬ поврежден одометр ¦L- ¦в расчете ¦ ¦L- ¦L- ¦-¬ расчетный ¦________________¦ ¦-¬ миль ¦-¬ отключен ¦L- ¦________________¦ ¦L- ¦L- (электрический) ¦-¬ назначенный ¦________________¦ ¦ ¦-¬ отсутствует ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦-¬ по справке ¦ ¦ ¦ ¦-¬ нет доступа ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦-¬ по учетному документу¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- _____________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦от _____________________¦ ¦ +---------+---------------------+------------------------+----------------+ ¦18. Тип ТС ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Легковой ¦Тип кузова -¬ седан -¬ хетчбек¦Количество мест _____________ ¦ ¦ ¦ L- L- ¦Количество осей (для прицепа) ¦ ¦ ¦-¬ джип -¬ универсал -¬ купе¦_______________ ¦ ¦ ¦L- L- L- ¦-¬ микроавтобус (до 8 мест) ¦ ¦ ¦-¬ минивен -¬ кабриолет ¦L- ¦ ¦ ¦L- L- ¦-¬ автомобиль-дача ¦ ¦ ¦-¬ родстер -¬ другие _____ ¦L- ¦ ¦ ¦L- L- ¦-¬ прицеп-дача -¬ прицеп ¦ ¦ ¦Количество дверей ________ ¦L- L- ¦ ¦ ¦ ¦-¬ другие ______________ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ +-------------------------------+-------------------------------+ ¦ ¦Используется как -¬ такси -¬ учебный -¬ служебный ¦ ¦ ¦ L- L- L- ¦ ¦ ¦Дата начала эксплуатации ________________________ ¦ ----------+---------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Грузовой/ ¦-¬ пикап -¬ фургон -¬ тягач -¬ седельный -¬ прицеп ¦-¬ автобус -¬ троллейбус¦ ¦пассажирский¦L- L- L- L- тягач L- ¦L- L- ¦ ¦ ¦-¬ полуприцеп -¬ бортовая платформа -¬ самосвал ¦-¬ трамвай ¦ ¦ ¦L- L- L- ¦L- ¦ ¦ ¦-¬ изотермический -¬ рефрижератор -¬ другие _______ ¦Количество мест _______ ¦ ¦ ¦L- L- L- ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------------------------+ ¦ ¦Описание кабины ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦Количество спальных мест ________ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Вид перевозок -¬ международные -¬ междугородные коммерческие ¦ ¦ ¦ L- L- ¦ ¦ ¦-¬ междугородные для собственных нужд -¬ пригородные ¦ ¦ ¦L- L- ¦ ¦ ¦-¬ городские в регулярном сообщении -¬ городские в нерегулярном сообщении ¦ ¦ ¦L- L- ¦ ¦ ¦-¬ другие _________________________ ¦ ¦ ¦L- ¦ +------------+-------------------------------------------------------------------------------+ ¦Колесная ¦Количество¦Колесная¦Общая ¦Грузоподъемность,¦Объем ¦Тип подвески ¦ ¦формула ____¦осей _____¦база, ¦масса,¦кг _____________ ¦грузового¦-¬ рессорная, пружинная ¦ ¦ ¦ ¦мм _____¦кг ___¦ ¦отсека, ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦куб.м ___¦-¬ торсионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ пневматическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ гидропневматическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ -------------+----------+--------+------+-----------------+---------+------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦19. Двигатель/Коробка передач (КП) ТС ¦ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦-¬ карбюраторный -¬ моновпрыск ¦Объем двигателя,¦Мощность, ¦Тип КП ¦ ¦L- L- ¦куб.см ________ ¦кВт/л.с. _____ ¦-¬ АКП -¬ МКП ¦ ¦-¬ распределенный впрыск -¬ дизельный¦ ¦ ¦L- L- ¦ ¦L- L- ¦ ¦ ¦-¬ другой _______________ ¦ ¦-¬ турбонаддув -¬ другой ____________¦ ¦ ¦L- ¦ ¦L- L- ¦ ¦ ¦Количество передач ______ ¦ ¦_____________________________________¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+----------------+---------------+---------------------------+ ¦20. Шины и диски ТС ¦ Глубина протектора шины, мм ¦ +--------------------+-----------------------------------------------------------------------------+ ¦Марка и размер шин ¦передняя¦задняя ¦ ¦ ¦запасное¦ ¦-¬ лето ¦ ось ¦ ось ¦ промежуточная ось ¦ задняя ось ¦ колесо ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ зима ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- +--------+-------+-----------------------------+---------------------+--------+ ¦-¬ всесезонные ¦правая/ ¦правая/¦правая/¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦шина 1/ ¦ ¦L- ¦ левая ¦ левая ¦ левая ¦наружная/ ¦наружная/ ¦наружная/ ¦наружная/ ¦ шина 2 ¦ ¦____________________¦ ¦ ¦ ¦внутренняя¦внутренняя¦внутренняя¦внутренняя¦ ¦ ¦Диски колес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ литые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- +--------+-------+-------+----------+----------+----------+----------+--------+ ¦-¬ штампованные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¬ другие _________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦L- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+--------+-------+-------+----------+----------+----------+----------+--------+ ¦21. Оборудование ТС (серийное, дополнительное), комплектация ¦ +-------------T--------T----------------------------------------------------T--------T-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+---+----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+---+----+----+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+---+----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---+----+---+----+----+---+ ¦02 ABS (антиблокировочная)¦19 Ручная КПП ¦46 Регулировка ¦62 Люк ¦93 Фары ¦ ¦03 Рециркулятор ¦20 Система курсовой¦клиренса ¦механический ¦ксенон ¦ ¦отработанных газов ¦устойчивости ¦47 Салон - ¦63 Люк ¦990 Газовое ¦ ¦04 Тягово-сцепное ¦26 Противотуманные ¦искусственная кожа ¦электрический ¦оборудование ¦ ¦устройство ¦фары ¦48 Салон - ¦64 Складная крыша¦00 Датчик ¦ ¦05 АКП ______________ ¦27 Хард-топ ¦натуральная кожа ¦65 ГУ рулевого ¦парковки ¦ ¦06 Бортовой компьютер ¦(жесткий верх) ¦49 Салон - велюр ¦механизма ¦000 Дуги ¦ ¦07 Подушка безопасности ¦28 Стеклоочиститель¦50 Контроль при ¦69 Подогрев ¦защитные ¦ ¦08 Тонированное остекление¦задний ¦парковке ¦сидений ¦Другое ¦ ¦09 Противоугонная ¦29 Отделка ценными ¦52 Автомагнитола ¦71 Блокируемый ¦оборудование,¦ ¦сигнализация ¦породами ¦53 CD-проигрыватель¦дифференциал ¦комплектация ¦ ¦10 Тахометр оборотов ДВС ¦32 Климат-контроль ¦55 Раздельное ¦73 Спортивные ¦____________ ¦ ¦11 ASR (антибуксировочная)¦33 Кондиционер ¦заднее сиденье ¦сиденья ¦____________ ¦ ¦12 Дополнительная ¦35 Подголовники ¦57 Механические ¦75 Автономный ¦____________ ¦ ¦погрузочная площадь ¦37 Окраска металлик¦зеркала заднего ¦отопитель ¦ ¦ ¦13 Адаптивная подвеска ¦39 Полный привод ¦вида ¦82 Телефон / ¦ ¦ ¦15 Диски легкосплавные ¦40 Навигационная ¦58 Зеркала ¦громкая связь ¦ ¦ ¦17 Электростеклоподъемники¦система ¦электрические с ¦83 Круиз-контроль¦ ¦ ¦ ¦41 Спойлер передний¦обогревом ¦85 Наружный ¦ ¦ ¦ ¦_____ ¦59 Регулировка ¦термометр ¦ ¦ ¦ ¦42 Спойлер задний ¦света фар ¦87 Противоугонное¦ ¦ ¦ ¦_____ ¦60 Омыватель фар ¦устройство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦61 Люк стеклянный ¦89 Центральный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замок ¦ ¦ +--------------------------+-------------------+-------------------+-----------------+-------------+ ¦22. Состояние ТС ¦-¬ исправное -¬ неисправное -¬ поврежденное -¬ на ходу -¬ не на ходу ¦ ¦ ¦L- L- L- L- L- ¦ ¦ +-----------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦-¬ разукомплектованное -¬ после ремонта ¦ ¦ ¦L- L- ¦ ---------------------------+------------------------------------------------------------------------ 23. Выводы специалиста --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- -¬ ТС может быть отремонтировано в условиях СТО ___________________________ L- -¬ При инструментальном контроле, диагностике, разборке возможно выявление L- скрытых дефектов. Предположительные скрытые дефекты ДТС _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен по наружному осмотру ТС с учетом (без учета) п. 24 "Наименование частей, характеристика их повреждений, дефектов и выводы специалиста по видам ремонтных и дополнительных работ ТС" на ______ (________________) стр., приложений _______________________________________ Осмотр ТС выполнил специалист ______________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Печать (штамп) Аттестация ББТС N _____________ На осмотре ТС присутствовали: владелец (доверенное лицо) ________________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) представитель страховой компании ___________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) заинтересованные лица (их доверенные лица): ________________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) ________________ ______________________ 24. Наименование частей, характеристика их повреждений, дефектов и выводы специалиста по видам ремонтных и дополнительных работ ТС: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦При осмотре ТС установлены следующие ¦Выводы специалиста по видам ¦ ¦Номер/¦повреждения частей и эксплуатационные¦ ремонтных работ ТС ¦ ¦ Код ¦ дефекты ¦ ¦ ¦части +-------------------------------------+----------------------------+ ¦ ¦наименование¦ характеристика ¦зам.¦ рем. ¦ с/у ¦окр. <*> ¦ ¦ ¦ части ¦ повреждений, дефектов ¦ ¦ (н/ч) ¦ ¦ ¦ +------+------------+------------------------+----+-------+-----+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+------------+------------------------+----+-------+-----+---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дополнительные работы ¦ Трудоемкость, нормо-часов ¦ ¦Номер/¦(регулировка, контроль, +----------------------------------------+ ¦ Код ¦ диагностика, ¦ ¦ контроль, ¦разборка/сборка,¦ ¦части ¦ разборка/сборка, ¦регулировка¦диагностика¦ дефектовка и ¦ ¦ ¦ дефектовка и т.п.) ¦ ¦ ¦ т.п. ¦ +------+-------------------------+-----------+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------------------------+-----------+-----------+----------------- Примечание. Принятые сокращения в акте осмотра ТС: зам. - замена части; рем. (н/ч) - вид ремонта и трудоемкость работ в нормо-часах; с/у - снять, установить часть; окр. - окраска. -------------------------------- <*> Принятые обозначения окраски: LE - окраска новой детали; LI - окраска ремонтная детали; LI1 - окраска ремонтная детали с повышенным расходом лакокрасочных материалов; L - поверхностная/наружная окраска. Осмотр ТС выполнил специалист ______________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) Печать (штамп) На осмотре ТС присутствовали: владелец (доверенное лицо) ________________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) представитель страховой компании ____________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) заинтересованные лица (их доверенные лица): _________________ _______________________ (подпись) (И.О.Фамилия) _________________ _______________________
Приложения к документу:
- Акт осмотра транспортного средства.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт отбора кулинарных изделий
- Акт отбора образцов (проб)
- Акт отбора образцов
- Акт отбора образцов продукции (при проведении сертификации)
- Акт отбора образцов (проб)
- Акт отбора образцов (проб) товара
- Акт отбора образцов
- Акт отбора образцов лекарственных средств промышленного производства
- Акт отбора образцов лекарственных средств аптечного изготовления
- Акт отбора образцов лекарственных средств
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора