Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) (Форма 106/у-10)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 29,6 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено постановлением Минздрава от 16.12.2010 N 168
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма 106/у-10
Корешок
врачебного свидетельства о смерти (мертворождении) N _____
"Окончательное", "Предварительное", "Взамен предварительного",
"Взамен окончательного" N ______
(подчеркнуть)
1. Фамилия, собственное имя, отчество умершего (фамилия матери
мертворожденного) _________________________________________________________
------ ------ ------------
2. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, для детей 1-го месяца
------ ------ ------------
число месяц год
------ ------
жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
------ ------
часы минуты
------------
3. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ <*>
------------
------ ------ ------------
4. Дата смерти (обнаружения): ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦,
------ ------ ------------
число месяц год
------ ------
для детей 1-го месяца жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
------ ------
часы минуты
---
5. Смерть последовала: на месте происшествия - 1 ¦ ¦, в машине скорой
--- ---
помощи - 2 ¦ ¦, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую
---
---
помощь - 3 ¦ ¦ ____________________________________________________________
--- (наименование организации)
--- ---
дома - 4 ¦ ¦, в другом месте - 5 ¦ ¦ (указать) ____________________________
--- ---
6. Место жительства умершего (матери мертворожденного или умершего
ребенка):
---------------------------------------------------------------------------
¦страна ¦ ¦
+-------------------+-----------------------------------------------------+
¦область (край) ¦ ¦ район ¦ ¦
+----------------+-------------+-T-------------+--------------------------+
¦наименование населенного пункта ¦ ¦
¦(г., пгт, пос., дер., аг.) ¦ ¦
+--------------------------------+----------------------------------------+
¦улица ¦ ¦ дом ¦ ¦корпус ¦ ¦квартира¦ ¦
------------+-----------------+----------+------+-------+----+--------+----
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал
_________________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) получил
_________________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
наименование государственного органа, его выдавшего), лица, получившего
врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)
"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи)
Оборотная сторона
7. Причина смерти (мертворождения):
------------------------------T--------------------------------------------
¦I. Непосредственная ¦а)¦ ¦Код ¦
¦причина смерти ¦ +------------------------+непосредственной ¦
¦(мертворождения) - ¦ ¦(вызванная или явившаяся¦причины (шифр ¦
¦заболевание или состояние,¦ ¦ следствием) ¦МКБ-10) ¦
¦непосредственно приведшее ¦ +------------------------+ ¦
¦к смерти ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+--+------------------------+------------------+
¦Патологические состояния ¦b)¦ ¦ ¦
¦(заболевания), вызвавшие ¦ +------------------------+ ¦
¦или обусловившие ¦ ¦(вызванная или явившаяся¦ ¦
¦непосредственную причину ¦ ¦ следствием) ¦ ¦
¦смерти (мертворождения) ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+Код основной ¦
¦ ¦ ¦ ¦причины (шифр ¦
+--------------------------+--+------------------------+МКБ-10) ¦
¦Основная причина смерти ¦c)¦ ¦ ¦
¦(мертворождения) - ¦ +------------------------+ ¦
¦первоначальное заболевание¦ ¦(вызванная или явившаяся¦ ¦
¦или состояние ¦ ¦ следствием) ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------+--+------------------------+-------------------
II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не
связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней:
--- ---
¦ ¦ 1 - алкогольное опьянение, ¦ ¦ 2 - другое.
--- ---
---------------------------------------------------------------------------
¦III. Основное ¦d) <**>¦ ¦Код основного ¦
¦заболевание или ¦ +--------------------+заболевания матери ¦
¦состояние матери ¦ ¦ ¦(шифр МКБ-10) ¦
¦(последа), оказавшее ¦ +--------------------+ ¦
¦неблагоприятное влияние ¦ ¦ ¦ ¦
¦на ребенка (плод) ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-------+--------------------+ ¦
¦Другие заболевания или ¦e) <**>¦ ¦ ¦
¦состояния матери ¦ +--------------------+ ¦
¦(последа), оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦
¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦
¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+-------+--------------------+--------------------
--------------------------------
<*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте
0 - 365 (366) суток.
<**> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте
0 - 6 суток.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма 106/у-10
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) N _____
"Окончательное", "Предварительное", "Взамен предварительного",
"Взамен окончательного" N ______
(подчеркнуть)
1. Фамилия, собственное имя, отчество умершего (фамилия матери
мертворожденного) _________________________________________________________
--- ---
Мертворожденный - 1 ¦ ¦, умер в возрасте 0 - 6 суток - 2 ¦ ¦, умер в
--- ---
---
возрасте 7 - 365 (366) суток - 3 ¦ ¦.
---
--- ---
2. Пол умершего (мертворожденного): мужской - 1 ¦ ¦, женский - 2 ¦ ¦, не
--- ---
---
определен - 3 ¦ ¦.
---
---------------------------------------------------------------------------
¦3. Место жительства¦страна ¦ ¦Код города ¦
¦умершего (матери ¦ ¦ ¦(области) ¦
¦умершего +----------+-----------------------------+------------+
¦(мертворожденного) ¦область ¦ ¦ ¦
¦ ¦(край) ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------------+ ¦
¦ ¦район ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------------+ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦населенного пункта ¦ ¦ ¦
¦ ¦(г., пгт, пос., дер.,¦ ¦ ¦
¦ ¦аг.) ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+------------------+ ¦
¦ ¦район в ¦ ¦ ¦
¦ ¦городе ¦ ¦ ¦
¦ +----------+-----------------------------+ ¦
¦ ¦улица ¦ ¦ ¦
¦ +------T---+------T----------------------+ ¦
¦ ¦дом¦ ¦корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦ ¦
--------------------+---+--+-------+--+------------+---------+-------------
--- ---
вид населенного пункта: город - 1 ¦ ¦, село - 2 ¦ ¦
--- ---
------ ------ ------------
4. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, для детей 1-го месяца
------ ------ ------------
число месяц год
------ ------
жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
------ ------
часы минуты
------------
5. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ <*>
------------
------ ------ ------------
6. Дата смерти (обнаружения): ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦,
------ ------ ------------
число месяц год
------ ------
для детей 1-го месяца жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
------ ------
часы минуты
7. Место смерти (мертворождения):
a) страна _______________ область _____________ район _____________________
наименование населенного пункта ___________________________________________
---
b) Смерть последовала: на месте происшествия - 1 ¦ ¦, в машине скорой
---
---
помощи - 2 ¦ ¦, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую
---
---
помощь - 3 ¦ ¦ ____________________________________________________________
--- (наименование организации)
--- ---
дома - 4 ¦ ¦, в другом месте - 5 ¦ ¦ (указать) ____________________________
--- ---
8. Я, врач, государственный медицинский судебный эксперт __________________
(фамилия,
инициалы)
в должности _________________________ удостоверяю, что на основании осмотра
трупа медицинским работником (врачом, фельдшером, помощником врача) -
--- ---
1 ¦ ¦, записей лечащего врача в медицинской документации - 2 ¦ ¦,
--- ---
---
вскрытия - 3 ¦ ¦ мною определена последовательность патологических
---
процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина
смерти:
-----------------------------T---------------------------------------------
¦I. Непосредственная ¦a)¦ ¦Код ¦
¦причина смерти ¦ +-------------------------+непосредственной ¦
¦(мертворождения) - ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦причины (шифр ¦
¦заболевание или ¦ ¦ следствием) ¦МКБ-10) ¦
¦состояние, ¦ +-------------------------+ ¦
¦непосредственно приведшее¦ ¦ ¦ ¦
¦к смерти ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+-------------------------+ ¦
¦Патологические состояния ¦b)¦ ¦ ¦
¦(заболевания), вызвавшие ¦ +-------------------------+ ¦
¦или обусловившие ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦ ¦
¦непосредственную причину ¦ ¦ следствием) ¦ ¦
¦смерти (мертворождения) ¦ +-------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦Код основной ¦
¦ ¦ +-------------------------+причины (шифр ¦
¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10) ¦
¦ ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+--+-------------------------+ ¦
¦Основная причина смерти ¦c)¦ ¦ ¦
¦(мертворождения) - ¦ +-------------------------+ ¦
¦первоначальное ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦ ¦
¦заболевание или состояние¦ ¦ следствием) ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------+--+-------------------------+-------------------
II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не
связанные с заболеванием или патологическим состоянием, приведшим к ней:
--- ---
¦ ¦ 1 - алкогольное опьянение, ¦ ¦ 2 - другое.
--- ---
---------------------------------------------------------------------------
¦III. Основное заболевание¦d) <**>¦ ¦Код основного ¦
¦или состояние матери ¦ +--------------------+заболевания матери¦
¦(последа), оказавшее ¦ ¦ ¦(шифр МКБ-10) ¦
¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦
¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+--------------------+ ¦
¦Другие заболевания или ¦e) <**>¦ ¦ ¦
¦состояния матери ¦ +--------------------+ ¦
¦(последа), оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦
¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦
¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------+-------+--------------------+-------------------
9. В случае смерти от последствий воздействия внешних причин (травм,
отравлений, несчастных случаев, самоубийств и некоторых других):
------ ------ ------------
a) дата ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
число месяц год
--- ---
b) вид травмы: бытовая - 1 ¦ ¦, уличная (кроме транспортной) - 2 ¦ ¦,
--- ---
--- --- ---
дорожно-транспортная - 3 ¦ ¦, школьная - 4 ¦ ¦, спортивная - 5 ¦ ¦,
--- --- ---
--- ---
производственная травма - 6 ¦ ¦, прочая - 7 ¦ ¦
--- ---
с) место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление,
самоубийство, иной случай) __________________________________ Код
_____________________________________________________________ внешней
причины
_____________________________________________________________ (шифр МКБ-10)
-------------
¦ ¦
-------------
--- ---
10. Смерть женщины наступила: во время беременности - 1 ¦ ¦, родов - 2 ¦ ¦,
--- ---
---------
в течение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ дней после родов.
---------
11. Причина смерти (мертворождения) установлена:
---
лечащим врачом (лицом, его заменяющим) - 1 ¦ ¦, врачом, принимавшим роды, -
---
--- ---
2 ¦ ¦,врачом, констатировавшим смерть, - 3 ¦ ¦, врачом-патологоанатомом -
--- ---
--- ---
4 ¦ ¦, государственным медицинским судебным экспертом - 5 ¦ ¦.
--- ---
12. Сведения о матери мертворожденного или умершего ребенка в возрасте 0 -
365 (366) суток:
фамилия, собственное имя, отчество матери _________________________________
___________________________________________________________________________
------ ------ ------------
дата рождения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------
число месяц год
--- ---
образование матери: высшее - 1 ¦ ¦, среднее специальное - 2 ¦ ¦,
--- ---
--- ---
профессионально-техническое - 3 ¦ ¦, общее среднее - 4 ¦ ¦, общее базовое -
--- ---
--- --- ---
5 ¦ ¦, общее начальное - 6 ¦ ¦, не имеет общего начального - 7 ¦ ¦;
--- --- ---
---
семейное положение матери: состоит в браке - 1 ¦ ¦, не состоит в браке -
--- ---
2 ¦ ¦ _____________________________________________________________________
--- (сведения заполнены на основании записей, содержащихся в документах,
удостоверяющих личность матери, со слов матери)
---
13. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1 ¦ ¦, первым из
---
--- ---
двойни - 2 ¦ ¦, вторым из двойни - 3 ¦ ¦, при других многоплодных родах -
--- ---
---
4 ¦ ¦ <*>.
---
14. Специальные сведения о матери (заполняются врачом, принимавшим роды и
установившим смерть) <*>
A ¦ ¦ ¦ B ¦ ¦ ¦ C <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ E ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-- L-+--
F ¦ ¦ ¦ G ¦ ¦ ¦ H ¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ K ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+--
Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал
_________________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Печать организации здравоохранения, выдавшей
врачебное свидетельство о смерти (мертворождении)
"__" __________________ 20__ г.
(дата выдачи)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте
0 - 365 (366) суток.
<**> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте
0 - 6 суток. Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Годовой план государственных закупок
- Динамика показателей эффективности оздоровления детей
- Дневник работы службы скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 115/у-09)
- Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета). Форма № 039-5/у
- Дневник учета работы врача-стоматолога (фельдшера зубного) (Форма № 039/у-10)
- Доведенные показатели развития на очередной год
- Договор на медицинский осмотр водителей
- Договор на проведение обязательных медицинских осмотров работающих
- Договор на проведение клинических испытаний
- Договор о долевом участии организации в финансировании медицинского учреждения
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора