Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) (Форма 106/у-10)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 29,6 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:












Текст документа:
Утверждено постановлением Минздрава от 16.12.2010 N 168
__________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма 106/у-10 Корешок врачебного свидетельства о смерти (мертворождении) N _____ "Окончательное", "Предварительное", "Взамен предварительного", "Взамен окончательного" N ______ (подчеркнуть) 1. Фамилия, собственное имя, отчество умершего (фамилия матери мертворожденного) _________________________________________________________ ------ ------ ------------ 2. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, для детей 1-го месяца ------ ------ ------------ число месяц год ------ ------ жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ------ ------ часы минуты ------------ 3. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ <*> ------------ ------ ------ ------------ 4. Дата смерти (обнаружения): ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, ------ ------ ------------ число месяц год ------ ------ для детей 1-го месяца жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ------ ------ часы минуты --- 5. Смерть последовала: на месте происшествия - 1 ¦ ¦, в машине скорой --- --- помощи - 2 ¦ ¦, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую --- --- помощь - 3 ¦ ¦ ____________________________________________________________ --- (наименование организации) --- --- дома - 4 ¦ ¦, в другом месте - 5 ¦ ¦ (указать) ____________________________ --- --- 6. Место жительства умершего (матери мертворожденного или умершего ребенка): --------------------------------------------------------------------------- ¦страна ¦ ¦ +-------------------+-----------------------------------------------------+ ¦область (край) ¦ ¦ район ¦ ¦ +----------------+-------------+-T-------------+--------------------------+ ¦наименование населенного пункта ¦ ¦ ¦(г., пгт, пос., дер., аг.) ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------------+ ¦улица ¦ ¦ дом ¦ ¦корпус ¦ ¦квартира¦ ¦ ------------+-----------------+----------+------+-------+----+--------+---- Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал _________________________ _________________ ___________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) получил _________________________ _________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) ___________________________________________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, ___________________________________________________________________________ наименование государственного органа, его выдавшего), лица, получившего врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) "__" __________________ 20__ г. (дата выдачи) Оборотная сторона 7. Причина смерти (мертворождения): ------------------------------T-------------------------------------------- ¦I. Непосредственная ¦а)¦ ¦Код ¦ ¦причина смерти ¦ +------------------------+непосредственной ¦ ¦(мертворождения) - ¦ ¦(вызванная или явившаяся¦причины (шифр ¦ ¦заболевание или состояние,¦ ¦ следствием) ¦МКБ-10) ¦ ¦непосредственно приведшее ¦ +------------------------+ ¦ ¦к смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+--+------------------------+------------------+ ¦Патологические состояния ¦b)¦ ¦ ¦ ¦(заболевания), вызвавшие ¦ +------------------------+ ¦ ¦или обусловившие ¦ ¦(вызванная или явившаяся¦ ¦ ¦непосредственную причину ¦ ¦ следствием) ¦ ¦ ¦смерти (мертворождения) ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+Код основной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины (шифр ¦ +--------------------------+--+------------------------+МКБ-10) ¦ ¦Основная причина смерти ¦c)¦ ¦ ¦ ¦(мертворождения) - ¦ +------------------------+ ¦ ¦первоначальное заболевание¦ ¦(вызванная или явившаяся¦ ¦ ¦или состояние ¦ ¦ следствием) ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------+--+------------------------+------------------- II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней: --- --- ¦ ¦ 1 - алкогольное опьянение, ¦ ¦ 2 - другое. --- --- --------------------------------------------------------------------------- ¦III. Основное ¦d) <**>¦ ¦Код основного ¦ ¦заболевание или ¦ +--------------------+заболевания матери ¦ ¦состояние матери ¦ ¦ ¦(шифр МКБ-10) ¦ ¦(последа), оказавшее ¦ +--------------------+ ¦ ¦неблагоприятное влияние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ребенка (плод) ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-------+--------------------+ ¦ ¦Другие заболевания или ¦e) <**>¦ ¦ ¦ ¦состояния матери ¦ +--------------------+ ¦ ¦(последа), оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦ ¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+-------+--------------------+-------------------- -------------------------------- <*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0 - 365 (366) суток. <**> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0 - 6 суток. --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Форма 106/у-10 Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) N _____ "Окончательное", "Предварительное", "Взамен предварительного", "Взамен окончательного" N ______ (подчеркнуть) 1. Фамилия, собственное имя, отчество умершего (фамилия матери мертворожденного) _________________________________________________________ --- --- Мертворожденный - 1 ¦ ¦, умер в возрасте 0 - 6 суток - 2 ¦ ¦, умер в --- --- --- возрасте 7 - 365 (366) суток - 3 ¦ ¦. --- --- --- 2. Пол умершего (мертворожденного): мужской - 1 ¦ ¦, женский - 2 ¦ ¦, не --- --- --- определен - 3 ¦ ¦. --- --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Место жительства¦страна ¦ ¦Код города ¦ ¦умершего (матери ¦ ¦ ¦(области) ¦ ¦умершего +----------+-----------------------------+------------+ ¦(мертворожденного) ¦область ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(край) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦район ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦населенного пункта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(г., пгт, пос., дер.,¦ ¦ ¦ ¦ ¦аг.) ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦район в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦городе ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦улица ¦ ¦ ¦ ¦ +------T---+------T----------------------+ ¦ ¦ ¦дом¦ ¦корпус ¦ ¦ квартира ¦ ¦ ¦ --------------------+---+--+-------+--+------------+---------+------------- --- --- вид населенного пункта: город - 1 ¦ ¦, село - 2 ¦ ¦ --- --- ------ ------ ------------ 4. Дата рождения: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, для детей 1-го месяца ------ ------ ------------ число месяц год ------ ------ жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ------ ------ часы минуты ------------ 5. Масса тела ребенка (плода) при рождении: граммов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ <*> ------------ ------ ------ ------------ 6. Дата смерти (обнаружения): ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦, ------ ------ ------------ число месяц год ------ ------ для детей 1-го месяца жизни ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ------ ------ часы минуты 7. Место смерти (мертворождения): a) страна _______________ область _____________ район _____________________ наименование населенного пункта ___________________________________________ --- b) Смерть последовала: на месте происшествия - 1 ¦ ¦, в машине скорой --- --- помощи - 2 ¦ ¦, в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую --- --- помощь - 3 ¦ ¦ ____________________________________________________________ --- (наименование организации) --- --- дома - 4 ¦ ¦, в другом месте - 5 ¦ ¦ (указать) ____________________________ --- --- 8. Я, врач, государственный медицинский судебный эксперт __________________ (фамилия, инициалы) в должности _________________________ удостоверяю, что на основании осмотра трупа медицинским работником (врачом, фельдшером, помощником врача) - --- --- 1 ¦ ¦, записей лечащего врача в медицинской документации - 2 ¦ ¦, --- --- --- вскрытия - 3 ¦ ¦ мною определена последовательность патологических --- процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти: -----------------------------T--------------------------------------------- ¦I. Непосредственная ¦a)¦ ¦Код ¦ ¦причина смерти ¦ +-------------------------+непосредственной ¦ ¦(мертворождения) - ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦причины (шифр ¦ ¦заболевание или ¦ ¦ следствием) ¦МКБ-10) ¦ ¦состояние, ¦ +-------------------------+ ¦ ¦непосредственно приведшее¦ ¦ ¦ ¦ ¦к смерти ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+-------------------------+ ¦ ¦Патологические состояния ¦b)¦ ¦ ¦ ¦(заболевания), вызвавшие ¦ +-------------------------+ ¦ ¦или обусловившие ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦ ¦ ¦непосредственную причину ¦ ¦ следствием) ¦ ¦ ¦смерти (мертворождения) ¦ +-------------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Код основной ¦ ¦ ¦ +-------------------------+причины (шифр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10) ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+--+-------------------------+ ¦ ¦Основная причина смерти ¦c)¦ ¦ ¦ ¦(мертворождения) - ¦ +-------------------------+ ¦ ¦первоначальное ¦ ¦(вызванная или явившаяся ¦ ¦ ¦заболевание или состояние¦ ¦ следствием) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+--+-------------------------+------------------- II. Прочие важные состояния, сопутствующие смерти (мертворождению), но не связанные с заболеванием или патологическим состоянием, приведшим к ней: --- --- ¦ ¦ 1 - алкогольное опьянение, ¦ ¦ 2 - другое. --- --- --------------------------------------------------------------------------- ¦III. Основное заболевание¦d) <**>¦ ¦Код основного ¦ ¦или состояние матери ¦ +--------------------+заболевания матери¦ ¦(последа), оказавшее ¦ ¦ ¦(шифр МКБ-10) ¦ ¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦ ¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------+--------------------+ ¦ ¦Другие заболевания или ¦e) <**>¦ ¦ ¦ ¦состояния матери ¦ +--------------------+ ¦ ¦(последа), оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неблагоприятное влияние ¦ +--------------------+ ¦ ¦на ребенка (плод) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------+-------+--------------------+------------------- 9. В случае смерти от последствий воздействия внешних причин (травм, отравлений, несчастных случаев, самоубийств и некоторых других): ------ ------ ------------ a) дата ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------ ------ ------------ число месяц год --- --- b) вид травмы: бытовая - 1 ¦ ¦, уличная (кроме транспортной) - 2 ¦ ¦, --- --- --- --- --- дорожно-транспортная - 3 ¦ ¦, школьная - 4 ¦ ¦, спортивная - 5 ¦ ¦, --- --- --- --- --- производственная травма - 6 ¦ ¦, прочая - 7 ¦ ¦ --- --- с) место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление, самоубийство, иной случай) __________________________________ Код _____________________________________________________________ внешней причины _____________________________________________________________ (шифр МКБ-10) ------------- ¦ ¦ ------------- --- --- 10. Смерть женщины наступила: во время беременности - 1 ¦ ¦, родов - 2 ¦ ¦, --- --- --------- в течение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ дней после родов. --------- 11. Причина смерти (мертворождения) установлена: --- лечащим врачом (лицом, его заменяющим) - 1 ¦ ¦, врачом, принимавшим роды, - --- --- --- 2 ¦ ¦,врачом, констатировавшим смерть, - 3 ¦ ¦, врачом-патологоанатомом - --- --- --- --- 4 ¦ ¦, государственным медицинским судебным экспертом - 5 ¦ ¦. --- --- 12. Сведения о матери мертворожденного или умершего ребенка в возрасте 0 - 365 (366) суток: фамилия, собственное имя, отчество матери _________________________________ ___________________________________________________________________________ ------ ------ ------------ дата рождения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------ ------ ------------ число месяц год --- --- образование матери: высшее - 1 ¦ ¦, среднее специальное - 2 ¦ ¦, --- --- --- --- профессионально-техническое - 3 ¦ ¦, общее среднее - 4 ¦ ¦, общее базовое - --- --- --- --- --- 5 ¦ ¦, общее начальное - 6 ¦ ¦, не имеет общего начального - 7 ¦ ¦; --- --- --- --- семейное положение матери: состоит в браке - 1 ¦ ¦, не состоит в браке - --- --- 2 ¦ ¦ _____________________________________________________________________ --- (сведения заполнены на основании записей, содержащихся в документах, удостоверяющих личность матери, со слов матери) --- 13. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1 ¦ ¦, первым из --- --- --- двойни - 2 ¦ ¦, вторым из двойни - 3 ¦ ¦, при других многоплодных родах - --- --- --- 4 ¦ ¦ <*>. --- 14. Специальные сведения о матери (заполняются врачом, принимавшим роды и установившим смерть) <*> A ¦ ¦ ¦ B ¦ ¦ ¦ C <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦ E ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-- L-+-- F ¦ ¦ ¦ G ¦ ¦ ¦ H ¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ ¦ J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ K ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) выдал _________________________ _________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Печать организации здравоохранения, выдавшей врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) "__" __________________ 20__ г. (дата выдачи) -------------------------------- <*> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0 - 365 (366) суток. <**> Заполняется в случае мертворождения и смерти младенца в возрасте 0 - 6 суток.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Годовой план государственных закупок
- Динамика показателей эффективности оздоровления детей
- Дневник работы службы скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 115/у-09)
- Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета). Форма № 039-5/у
- Дневник учета работы врача-стоматолога (фельдшера зубного) (Форма № 039/у-10)
- Доведенные показатели развития на очередной год
- Договор на медицинский осмотр водителей
- Договор на проведение обязательных медицинских осмотров работающих
- Договор на проведение клинических испытаний
- Договор о долевом участии организации в финансировании медицинского учреждения
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора