Заявление на регистрацию в Государственном реестре ценных бумаг акций

Утверждено
постановлением Минфина
от 11.12.2009 N 146

                                              Департамент по ценным бумагам
                                             Министерства финансов
                                             Республики Беларусь либо
                                             отдел (управление) по ценным
                                             бумагам главного управления
                                             Министерства финансов
                                             по области (г. Минску)
Исх. N _______ от "__" _____________ 20__ г.
____________________________________________
   (учетный номер плательщика эмитента)
____________________________________________
     (регистрационный номер эмитента в
       статистическом регистре (ОКПО)
____________________________________________
     (код основного вида экономической
       деятельности эмитента по ОКЭД)
____________________________________________
      (код отрасли (ОКОНХ) эмитента)
____________________________________________
      (полное наименование эмитента)
____________________________________________
      (банковские реквизиты эмитента
              (кроме банка)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   зарегистрировать   в   Государственном  реестре  ценных  бумаг
_______________________________________ акции в количестве __________ штук,
    (простые (обыкновенные) или                            (цифрами)
         привилегированные)
номинальной стоимостью ____________________ белорусских рублей.
                           (цифрами)
    Объем эмиссии составляет _______________ белорусских рублей.
                               (цифрами)
    Акциям присвоена серия <*> ___________________________________________
                                 (буквы белорусского (русского) алфавита)
    Депозитарное    обслуживание    эмитента   осуществляет    депозитарий
___________________________________________________________________________
    (наименование депозитария, дата и номер договора на депозитарное
                         обслуживание эмитента)
    Консультационные услуги на рынке ценных бумаг оказывает ______________
                                                            (наименование
_____________________________________________________________________ <**>.
    профессионального участника рынка ценных бумаг, дата и номер
            договора, в соответствии с которым оказываются
                       консультационные услуги)
    Квалификационный  аттестат на право деятельности на рынке ценных бумаг
N _______ сроком действия до "__" ________ 20__ г. имеет сотрудник эмитента
___________________________________________________________________________
                 (фамилия, инициалы сотрудника эмитента,
____________________________________________________________________ <***>.
  дата и номер заключенного с ним трудового договора (контракта)
    Государственная  регистрация  акционерного общества (изменений и (или)
дополнений  в  устав,  связанных  с  увеличением  уставного  фонда на сумму
номинальных стоимостей размещенных дополнительных акций) осуществлена _____
___________________________________________________________________________
 (наименование регистрирующего органа, дата государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
         номер решения (при наличии) или регистрационный номер)
    Сформированный   размер   уставного  фонда  составляет  ______________
                                                               (цифрами)
белорусских рублей.
    Дополнительно указываются следующие сведения:
    1. При выпуске дополнительных акций:
    размер  уставного фонда составляет _______________ белорусских рублей,
                                          (цифрами)
который разделен на  акции   номинальной   стоимостью   ___________________
                                                             (цифрами)
белорусских рублей, в количестве ________________ штук, в том числе:
                                   (цифрами)
    простые (обыкновенные) _____________ штук;
                             (цифрами)
    привилегированные _______________ штук.
                         (цифрами)
    2. Закрытым акционерным обществом:
    количество  акционеров  -  всего  ___________________ лиц, в том числе
                                           (цифрами)
юридические лица _____________ и физические лица _______________
                  (цифрами)                        (цифрами)
    3.  Акционерным  обществом,  созданным в процессе разгосударствления и
реорганизации:
    доля  государства  в  уставном  фонде акционерного общества составляет
________%, в том числе:
    доля республиканской собственности ______%;
    доля коммунальной собственности ________%.
    4.  Акционерным обществом, созданным путем реорганизации, в результате
которой   прекращена   деятельность   акционерного   общества  (акционерных
обществ),   а   также   акционерным   обществом,  к  которому  осуществлено
присоединение:
    полное наименование и учетный номер плательщика акционерного общества,
деятельность которого прекращена в результате реорганизации _______________
                                                              (отдельно,
___________________________________________________________________________
     в разрезе каждого акционерного общества, деятельность которого
                 прекращена в результате реорганизации)
    акции   акционерного  общества,  деятельность  которого  прекращена  в
результате реорганизации, зарегистрированы в Государственном реестре ценных
бумаг за N ________________________________________________________________
              (указывается отдельно по каждой категории, каждому типу
                              привилегированных акций)
    Иные сведения, имеющие отношение к регистрации акций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною подтверждается, что:
    сведения,    содержащиеся    в    документах,    представленных    для
государственной регистрации акций, в том числе в заявлении, достоверны;
    установленный порядок выпуска акций соблюден.
Руководитель
(уполномоченное лицо) эмитента ____________       _________________________
                               (подпись)            (инициалы, фамилия)
                              М.П.
_______________________________
 (фамилия исполнителя, тел.)
    --------------------------------
    <*>  Указывается  серия,  присвоенная акциям соответствующей категории
при их регистрации впервые.
    <**>  Указывается  закрытым  акционерным  обществом,  если  в обществе
отсутствует   сотрудник,   имеющий   квалификационный   аттестат  на  право
деятельности на рынке ценных бумаг.
    <***> Указывается акционерным обществом (кроме профучастника).