Заявление на внесение изменений в Государственный реестр ценных бумаг

Утверждено
постановлением Минфина
от 11.12.2009 N 146

                                              Департамент по ценным бумагам
                                             Министерства финансов
                                             Республики Беларусь либо
                                             отдел (управление) по ценным
                                             бумагам главного управления
                                             Министерства финансов
                                             по области (г. Минску)
Исх. N _______ от "__" _____________ 20__ г.
____________________________________________
   (учетный номер плательщика эмитента)
____________________________________________
    (регистрационный номер эмитента в
     статистическом регистре (ОКПО)
____________________________________________
    (код основного вида экономической
      деятельности эмитента по ОКЭД)
____________________________________________
    (код отрасли (ОКОНХ) эмитента)
____________________________________________
     (полное наименование эмитента)
____________________________________________
       (место нахождения эмитента)
____________________________________________
    (банковские реквизиты эмитента
  (кроме эмитента, являющегося банком)
                              ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
    Прошу внести изменения в Государственный реестр ценных бумаг в связи с
___________________________________________________________________________
                      (причина внесения изменений)
___________________________________________________________________________
              (предыдущее значение изменяемого показателя)
___________________________________________________________________________
                 (новое значение изменяемого показателя)
    Депозитарное    обслуживание    эмитента    осуществляет   депозитарий
___________________________________________________________________________
    (наименование депозитария, дата и номер договора на депозитарное
                         обслуживание эмитента)
    Консультационные услуги на рынке ценных бумаг оказывает ______________
                                                            (наименование
___________________________________________________________________________
 профессионального участника рынка ценных бумаг, дата и номер договора,
_____________________________________________________________________ <**>.
   в соответствии с которым оказываются консультационные услуги)
    Квалификационный  аттестат на право деятельности на рынке ценных бумаг
N  _____ сроком действия до "__" _________ 20__ г. имеет сотрудник эмитента
___________________________________________________________________________
               (фамилия, инициалы сотрудника эмитента,
____________________________________________________________________ <***>.
  дата и номер заключенного с ним трудового договора (контракта)
    Государственная  регистрация  изменений  и  (или)  дополнений в устав,
связанных с изменением _________________ осуществлена _____________________
                      (причина внесения                  (наименование
                          изменений)                    регистрирующего
___________________________________________________________________________
 органа, дата государственной регистрации изменений и (или) дополнений в
___________________________________________________________________________
        устав, номер решения (при наличии) или регистрационный номер)
    Размер уставного фонда составляет ________________ белорусских рублей,
                                         (цифрами)
который разделен на акции в количестве ____________ штук, в том числе:
                                       (цифрами)
    простые (обыкновенные) ___________ штук;
                            (цифрами)
    привилегированные _______________ штук.
                         (цифрами)
    Номинальная стоимость акции ______________ белорусских рублей.
                                  (цифрами)
    Сформированный   размер  уставного  фонда  составляет  _______________
                                                              (цифрами)
белорусских рублей.
    Дополнительно указываются следующие сведения:
    1. При изменении номинальной стоимости акции или сокращении количества
акций:
    по  состоянию  на  "__"  __________  20__ г. (первое число квартала, в
котором  принято  решение  об  изменении  уставного  фонда) согласно данным
бухгалтерского  учета стоимость чистых активов (нормативного (собственного)
капитала) составляет ______________ белорусских рублей.
                      (цифрами)
    1.1. При изменении номинальной стоимости акции путем ее увеличения:
    уставный   фонд   увеличен   на  _____________________________________
                                       (цифрами сумма увеличения уставного
                                                     фонда)
белорусских рублей путем изменения  номинальной  стоимости  акции  за  счет
___________________________________________________________________________
                      (собственных средств общества
___________________________________________________________________________
или средств акционеров, с указанием отдельно в разрезе каждого источника
___________________________________________________________________________
              суммы, направленной на увеличение уставного фонда)
    По  состоянию  на  "__"  _________  20__  г. (первое число квартала, в
котором  принято  решение  об  увеличении  уставного  фонда путем изменения
номинальной стоимости акции) согласно данным бухгалтерского учета:
    непокрытый убыток составляет _____________ белорусских рублей;
                                   (цифрами)
    источники собственных средств - ____________ белорусских рублей,
                                     (цифрами)
    в том числе:
    добавочный фонд _________________ белорусских рублей,
                       (цифрами)
    из него:
    фонд переоценки статей баланса ____________ белорусских рублей;
                                    (цифрами)
    фонд накопления _______________ белорусских рублей;
                       (цифрами)
    резервный фонд ________________ белорусских рублей;
                       (цифрами)
    нераспределенная прибыль __________ белорусских рублей;
                             (цифрами)
    иные источники ________________ белорусских рублей.
                      (цифрами)
    1.2. При сокращении количества акций:
    По  состоянию  на  "__"  _________  20__  г. (дату принятия решения об
уменьшении  уставного  фонда  путем  сокращения  количества акций) на счете
"депо" эмитента находятся _________________ акции в количестве ____________
                         (категория акций)                      (цифрами)
штук.
    Акции приобретены акционерным обществом в период с "__" ______ 20__ г.
по  "__" ________ 20__ г.  в  соответствии  с  решением   общего   собрания
акционеров "__" ____________ 20__ г. N _____ в целях ______________________
                                                        (указать цель
                                                     приобретения акций в
                                                        разрезе каждого
___________________________________________________________________________
  принятого решения, а в случае выкупа акций по требованию акционеров -
___________________________________________________________________________
указать на этот факт и период выкупа акций, установленный данным решением)
    2.  При  изменении  количества  акций  без изменения размера уставного
фонда (с изменением номинальной стоимости акции):
    коэффициент обмена акций равен ____________
                                    (цифрами)
    в  случае  консолидации  акций  указывается  количество акций, которое
будет обмениваться на одну новую акцию измененной номинальной стоимости той
же категории (типа) _____________________________
                            (цифрами)
    в  случае  дробления  акций  указывается,  на  какое  количество акций
измененной номинальной стоимости той же категории (типа) будет обмениваться
каждая акция ____________________________________
                          (цифрами)
    3. При изменении категории акций:
    количество   акционеров,   изъявивших  желание  осуществить  изменение
категории принадлежащих им акций, составляет _____________ лиц.
                                              (цифрами)
    4.  Общее собрание акционеров, на котором принято решение об изменении
параметров   выпущенных   акций  (изменении  номинальной  стоимости  акции,
изменении   количества   акций   без  изменения  размера  уставного  фонда,
сокращении   количества  акций,  изменении  полного  и  (или)  сокращенного
наименования   эмитента,   изменении   категории   акций,   изменении  типа
привилегированных  акций),  проведено  "__" ___________ 20__ г.   (протокол
N _____).
    Общее  количество голосов, которыми обладают лица, включенные в список
лиц,  имеющих  право  на участие в общем собрании, составляет _____________
                                                               (цифрами)
голосов.
    Кворум составляет ____________ голосов, в том числе:
                       (цифрами)
______________ голосов владельцев простых (обыкновенных) акций;
 (цифрами)
______________  голосов  владельцев  привилегированных  акций  (в  случаях,
 (цифрами)
установленных законодательством).
    Количество  голосов,  необходимое  для  принятия  решения об изменении
параметров акций, составляет _____________ голосов.
                              (цифрами)
Итоги голосования:
"за"           __________ голосов или _____ процентов;
"против"       __________ голосов или _____ процентов;
"воздержалось" __________ голосов или _____ процентов.
    Мною подтверждается, что:
    сведения,  содержащиеся  в  документах,  представленных  для  внесения
изменений  в  Государственный реестр ценных бумаг, в том числе в заявлении,
достоверны;
    при  изменении  количества акций без изменения размера уставного фонда
(с изменением номинальной стоимости акции) уменьшения количества акционеров
и изменения размеров их долей в уставном фонде не произошло <****>;
    установленный порядок внесения изменений соблюден.
Руководитель
(уполномоченное лицо) эмитента ____________     ___________________________
                               (подпись)          (инициалы, фамилия)
                               М.П.
____________________________
(фамилия исполнителя, тел.)
    --------------------------------
    <*>  Заявление  по  усмотрению эмитента может содержать иные сведения,
имеющие отношения к существу проводимых действий.
    <**>  Указывается  закрытым  акционерным  обществом,  если  в обществе
отсутствует сотрудник, имеющий квалификационный аттестат.
    <***> Указывается акционерным обществом (кроме профучастника).
    <****> Указывается только при изменении количества акций без изменения
зарегистрированного  уставного  фонда  (с  изменением номинальной стоимости
акции).