Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Анкета → Карта-анкета донора

Карта-анкета донора

Тематика документа: Анкета
Файл текстовой версии: 12,8 кб
Поделиться:
Cкачать документ в формате DOC»


Открыть документ в галерее:

Карта-анкета донора. Страница 1 Карта-анкета донора. Страница 2 Карта-анкета донора. Страница 3 Карта-анкета донора. Страница 4 Карта-анкета донора. Страница 5 Карта-анкета донора. Страница 6

‹ › ×

    Текст документа:

    Утверждена постановлением Минздрава от 19.05.2011 N 37

                                                                ---------------
                       КАРТА-АНКЕТА ДОНОРА                     ¦    Место    ¦
                                                               ¦  для марки  ¦
                                                               ---------------
    _____________________________________   ___________________________________
    (фамилия, собственное имя, отчество        (дата медицинского осмотра)
          (если таковое имеется)
    _____________________________________   _____________   ___________________
    (дата рождения, реквизиты документа,    (содержание    (подпись фельдшера-
         удостоверяющего личность)          гемоглобина)        лаборанта)
    _____________________________________   АД __________   вес _______________
     (адрес места жительства, телефон)
    _____________________________________   пульс: частота ____________________
     (место работы, учебы, исполнения      ритмичный/неритмичный
    обязанностей военной службы (службы),   (неправильное зачеркнуть)
                  телефон)
    _____________________________________   температура _______________________
      (количество донаций крови и ее       Заключение врача-специалиста на
    компонентов - всего / в текущем году)   основании медицинского осмотра
                                           донора
    Подпись медрегистратора _____________
    ------------------------------------------------
    ¦  Причина недопуска донора ¦ Причина списания ¦  Допущен        Не допущен
    ¦ к осуществлению донорской ¦   крови и ее     ¦  (неправильное зачеркнуть)
    ¦         функции           ¦компонентов в брак¦
    +---------------------------+------------------+
    ¦                           ¦                  ¦
    +---------------------------+------------------+
    ¦                           ¦                  ¦ Подпись
    +---------------------------+------------------+ врача-специалиста ________
    ¦Подписи ответственных лиц                     ¦
    ------------------------------------------------
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦  Время ¦             ¦              ¦             ¦     с    ¦    по    ¦
    ¦  явки  +-------------+--------------+-------------+----------+----------+
    ¦ донора ¦ регистрацию ¦ лабораторное ¦осмотр врача-¦донацию крови или ее ¦
    ¦   на   ¦             ¦ обследование ¦ специалиста ¦     компонентов     ¦
    ---------+-------------+--------------+-------------+----------------------
                           НАПРАВЛЕНИЕ В ДОНОРСКИЙ ЗАЛ
    Донор  направляется  для  забора  у  него  крови ____________ мл, для банка
    крови __________ мл, на стандартные эритроциты ______ мл, на плазму методом
    афереза _________ мл, на тромбоциты _______ мл, на лейкоциты _______ мл, на
    стандартную сыворотку без консерванта _____________ мл, для аллоиммунизации
    __________ мл, для обследования в лабораторию __________ мл, на иммунизацию
    _________________________________ мл.
           (указать вид)
    Врач-специалист ____________________________
                                 В РЕГИСТРАТУРУ
    Надлежит  выдать  справку  об  освобождении   донора  от  работы,   службы,
    учебы на время проведения медицинского осмотра с _____ до _____
    Врач-специалист __________________________
          Результаты обследования заготовленной крови и ее компонентов
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦Группа крови¦    Резус-     ¦    Аллоантитела     ¦   Дата    ¦ Подпись  ¦
    ¦            ¦принадлежность ¦                     ¦           ¦          ¦
    +------------+---------------+---------------------+-----------+----------+
    ¦Исследуемые ¦      ¦        ¦          ¦ Маркеры  ¦  Маркеры  ¦          ¦
    ¦ показатели ¦ АлАТ ¦ HbsAg  ¦ Анти-HCV ¦ВИЧ 1 + 2 ¦  бледной  ¦Заключение¦
    ¦            ¦      ¦        ¦          ¦          ¦ трепонемы ¦          ¦
    +------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
    ¦Результат   ¦      ¦        ¦          ¦          ¦           ¦          ¦
    +------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
    ¦Дата        ¦      ¦        ¦          ¦          ¦           ¦          ¦
    +------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
    ¦Подпись     ¦      ¦        ¦          ¦          ¦           ¦          ¦
    -------------+------+--------+----------+----------+-----------+-----------
                                                       Оборотная сторона листа
                                  АНКЕТА ДОНОРА
    ---
    ¦ ¦ 1. Уверены Вы, что в течение последних 12 месяцев не подвергались
    --- опасности заражения СПИДом
       (например, случайные половые связи, внутривенное введение наркотиков)?
    ---
    ¦ ¦ 2. Болели Вы когда-нибудь желтухой, обследовались ли по поводу
    --- заболеваний печени?
    ---
    ¦ ¦ 3. Были у Вас контакты с лицом, больным желтухой или гепатитом, в
    --- течение последних 12 месяцев?
                       ---              ---                 ---
       4. Болели Вы    ¦ ¦ - сифилисом, ¦ ¦ - туберкулезом, ¦ ¦ - бруцеллезом?
       когда-нибудь    ---              ---                 ---
    ---
    ¦ ¦ 5. Болели Вы малярией в течение последних 3 лет, посещали Вы в течение
    --- последних 6 месяцев Азию, Африку, Южную и Центральную Америку?
    ---
    ¦ ¦ 6. Подвергались Вы в последние 6 месяцев оперативным медицинским
    --- вмешательствам?
       7. Подвергались Вы в последние 12 месяцев:
       ---                           ---
       ¦ ¦ - переливаниям крови и ее ¦ ¦ - татуировке, иглоукалыванию, проколу
       --- компонентов;              --- ушей?
    ---
    ¦ ¦ 8. Отмечали Вы в последние 6 месяцев аллергические реакции после приема
    --- лекарственных средств?
    ---
    ¦ ¦ 9. Были у Вас приступы судорог?
    ---
    ---
    ¦ ¦ 10. Отмечали Вы приступы астмы?
    ---
    ---
    ¦ ¦ 11. Болели Вы простудными заболеваниями или гриппом в течение
    --- последнего месяца?
    ---
    ¦ ¦ 12. Болели Вы инфекционными заболеваниями в течение последних
    --- 6 месяцев, тифом - в течение последних 12 месяцев?
       13. Лечились ли Вы или лечитесь по поводу:
       ---                                    ---
       ¦ ¦ - кожно-венерических заболеваний,  ¦ ¦ - заболеваний почек,
       ---                                    ---
       ---                                    ---
       ¦ ¦ - заболеваний желудочно-кишечного  ¦ ¦ - заболеваний печени,
       --- тракта,                            ---
       ---                                    ---
       ¦ ¦ - ангины, хронического тонзиллита, ¦ ¦ - заболеваний крови,
       ---                                    ---
       ---                                    ---
       ¦ ¦ - сердечно-сосудистых заболеваний, ¦ ¦ - злокачественных опухолей
       ---                                    --- (рака),
       ---
       ¦ ¦ - диабета или других заболеваний эндокринной системы?
       ---
    ---
    ¦ ¦ 14. Имели Вы необъяснимые потери веса, повышение температуры,
    --- потливость по ночам?
       15. Принимаете (принимали) Вы лекарственные средства:
       ---                       ---                    ---
       ¦ ¦ - антикоагулянты,     ¦ ¦ - стероидные       ¦ ¦ - жаропонижающие,
       ---                       --- гормоны,           ---
       ---                       ---                    ---
       ¦ ¦ - антибиотики,        ¦ ¦ - инсулин,         ¦ ¦ - наркотики,
       ---                       ---                    ---
       ---                       ---                    ---
       ¦ ¦ - антиревматические   ¦ ¦ - диуретики,       ¦ ¦ - транквилизаторы,
       --- препараты,            ---                    ---
       ---                                              ---
       ¦ ¦ - понижающие артериальное давление,          ¦ ¦ - аспирин?
       ---                                              ---
    ---
    ¦ ¦ 16. Страдаете (страдали) Вы алкоголизмом, употребляли алкоголь
    --- накануне?
       17. Делали ли Вам прививки против:
       ---                       ---                    ---
       ¦ ¦ - брюшного тифа,      ¦ ¦ - столбняка,       ¦ ¦ - сибирской язвы,
       ---                       ---                    ---
       ---                       ---
       ¦ ¦ - холеры,             ¦ ¦ - бруцеллеза,
       ---                       ---
       ---                       ---
       ¦ ¦ - чумы,               ¦ ¦ - дифтерии - в течение последнего месяца?
       ---                       ---
       ---
       ¦ ¦ - гриппа - в течение последних 10 - 30 дней?
       ---
        18. Женщинам:
       ---                                     ---
       ¦ ¦ - Прошло ли 5 дней после последней  ¦ ¦ - Количество беременностей.
       --- менструации?                        ---
       ---                                     ---
       ¦ ¦ - Беременны ли Вы сейчас?           ¦ ¦ - Количество выкидышей.
       ---                                     ---
       ---                                     ---
       ¦ ¦ - Были ли аборты за последние       ¦ ¦ - Были ли роды за последние
       --- 6 месяцев?                          --- 12 месяцев?
        Я,  получив  от  врача-специалиста  в  доступной  и понятной мне форме
    информацию о процедуре забора крови и ее компонентов, возможных осложнениях
    при  проведении данной процедуры, даю добровольное согласие на забор у меня
    крови  или  ее  компонентов.  Я  проинформирован(а) о необходимости явки на
    повторное обследование не позднее 4 месяцев после данной процедуры.
    ____________________________
         (подпись донора)
    "__" _____________ 20__ г.             ____________________________________
                                          (подпись и печать врача-специалиста)
    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Карта-анкета донора»


    Приложения к документу:

    • Карта-анкета донора.pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Анкета»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Анкета»:

    • Примерная анкета опроса работников об условиях и охране труда в организации
    • Аккредитационная анкета
    • Анкета
    • Анкета (для личного дела)(Образец заполнения)
    • Анкета (для прохождения аттестации антикризисному управляющему при банкротстве банка)
    • Анкета аффилированного лица (юридическое лицо)
    • Анкета аффилированного лица (физическое лицо)
    • Анкета бездокументарной закладной
    • Анкета выпуска ценных бумаг, включенных в Государственный реестр ценных бумаг
    • Анкета выпуска ценных бумаг (для государственных ценных бумаг и ценных бумаг Национального банка)
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Новое за 16 января 2021
    • Добавлено документов

      13

    • Внесены корректировки в

      5

    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    Цитата на века
    Те, которые сделали себе ремесло из того, чтобы забавлять других, сами бывают невеселого, мрачного характера. (Г. Гримм)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    Белзакон.net:
    Кодексы и законы Республики Беларусь
    © 2021 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет