Карта-анкета донора
Тематика документа: Анкета
Файл текстовой версии: 12,8 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена постановлением Минздрава от 19.05.2011 N 37
---------------
КАРТА-АНКЕТА ДОНОРА ¦ Место ¦
¦ для марки ¦
---------------
_____________________________________ ___________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (дата медицинского осмотра)
(если таковое имеется)
_____________________________________ _____________ ___________________
(дата рождения, реквизиты документа, (содержание (подпись фельдшера-
удостоверяющего личность) гемоглобина) лаборанта)
_____________________________________ АД __________ вес _______________
(адрес места жительства, телефон)
_____________________________________ пульс: частота ____________________
(место работы, учебы, исполнения ритмичный/неритмичный
обязанностей военной службы (службы), (неправильное зачеркнуть)
телефон)
_____________________________________ температура _______________________
(количество донаций крови и ее Заключение врача-специалиста на
компонентов - всего / в текущем году) основании медицинского осмотра
донора
Подпись медрегистратора _____________
------------------------------------------------
¦ Причина недопуска донора ¦ Причина списания ¦ Допущен Не допущен
¦ к осуществлению донорской ¦ крови и ее ¦ (неправильное зачеркнуть)
¦ функции ¦компонентов в брак¦
+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ Подпись
+---------------------------+------------------+ врача-специалиста ________
¦Подписи ответственных лиц ¦
------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ Время ¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦
¦ явки +-------------+--------------+-------------+----------+----------+
¦ донора ¦ регистрацию ¦ лабораторное ¦осмотр врача-¦донацию крови или ее ¦
¦ на ¦ ¦ обследование ¦ специалиста ¦ компонентов ¦
---------+-------------+--------------+-------------+----------------------
НАПРАВЛЕНИЕ В ДОНОРСКИЙ ЗАЛ
Донор направляется для забора у него крови ____________ мл, для банка
крови __________ мл, на стандартные эритроциты ______ мл, на плазму методом
афереза _________ мл, на тромбоциты _______ мл, на лейкоциты _______ мл, на
стандартную сыворотку без консерванта _____________ мл, для аллоиммунизации
__________ мл, для обследования в лабораторию __________ мл, на иммунизацию
_________________________________ мл.
(указать вид)
Врач-специалист ____________________________
В РЕГИСТРАТУРУ
Надлежит выдать справку об освобождении донора от работы, службы,
учебы на время проведения медицинского осмотра с _____ до _____
Врач-специалист __________________________
Результаты обследования заготовленной крови и ее компонентов
---------------------------------------------------------------------------
¦Группа крови¦ Резус- ¦ Аллоантитела ¦ Дата ¦ Подпись ¦
¦ ¦принадлежность ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+---------------------+-----------+----------+
¦Исследуемые ¦ ¦ ¦ ¦ Маркеры ¦ Маркеры ¦ ¦
¦ показатели ¦ АлАТ ¦ HbsAg ¦ Анти-HCV ¦ВИЧ 1 + 2 ¦ бледной ¦Заключение¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ трепонемы ¦ ¦
+------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------+--------+----------+----------+-----------+----------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+------+--------+----------+----------+-----------+-----------
Оборотная сторона листа
АНКЕТА ДОНОРА
---
¦ ¦ 1. Уверены Вы, что в течение последних 12 месяцев не подвергались
--- опасности заражения СПИДом
(например, случайные половые связи, внутривенное введение наркотиков)?
---
¦ ¦ 2. Болели Вы когда-нибудь желтухой, обследовались ли по поводу
--- заболеваний печени?
---
¦ ¦ 3. Были у Вас контакты с лицом, больным желтухой или гепатитом, в
--- течение последних 12 месяцев?
--- --- ---
4. Болели Вы ¦ ¦ - сифилисом, ¦ ¦ - туберкулезом, ¦ ¦ - бруцеллезом?
когда-нибудь --- --- ---
---
¦ ¦ 5. Болели Вы малярией в течение последних 3 лет, посещали Вы в течение
--- последних 6 месяцев Азию, Африку, Южную и Центральную Америку?
---
¦ ¦ 6. Подвергались Вы в последние 6 месяцев оперативным медицинским
--- вмешательствам?
7. Подвергались Вы в последние 12 месяцев:
--- ---
¦ ¦ - переливаниям крови и ее ¦ ¦ - татуировке, иглоукалыванию, проколу
--- компонентов; --- ушей?
---
¦ ¦ 8. Отмечали Вы в последние 6 месяцев аллергические реакции после приема
--- лекарственных средств?
---
¦ ¦ 9. Были у Вас приступы судорог?
---
---
¦ ¦ 10. Отмечали Вы приступы астмы?
---
---
¦ ¦ 11. Болели Вы простудными заболеваниями или гриппом в течение
--- последнего месяца?
---
¦ ¦ 12. Болели Вы инфекционными заболеваниями в течение последних
--- 6 месяцев, тифом - в течение последних 12 месяцев?
13. Лечились ли Вы или лечитесь по поводу:
--- ---
¦ ¦ - кожно-венерических заболеваний, ¦ ¦ - заболеваний почек,
--- ---
--- ---
¦ ¦ - заболеваний желудочно-кишечного ¦ ¦ - заболеваний печени,
--- тракта, ---
--- ---
¦ ¦ - ангины, хронического тонзиллита, ¦ ¦ - заболеваний крови,
--- ---
--- ---
¦ ¦ - сердечно-сосудистых заболеваний, ¦ ¦ - злокачественных опухолей
--- --- (рака),
---
¦ ¦ - диабета или других заболеваний эндокринной системы?
---
---
¦ ¦ 14. Имели Вы необъяснимые потери веса, повышение температуры,
--- потливость по ночам?
15. Принимаете (принимали) Вы лекарственные средства:
--- --- ---
¦ ¦ - антикоагулянты, ¦ ¦ - стероидные ¦ ¦ - жаропонижающие,
--- --- гормоны, ---
--- --- ---
¦ ¦ - антибиотики, ¦ ¦ - инсулин, ¦ ¦ - наркотики,
--- --- ---
--- --- ---
¦ ¦ - антиревматические ¦ ¦ - диуретики, ¦ ¦ - транквилизаторы,
--- препараты, --- ---
--- ---
¦ ¦ - понижающие артериальное давление, ¦ ¦ - аспирин?
--- ---
---
¦ ¦ 16. Страдаете (страдали) Вы алкоголизмом, употребляли алкоголь
--- накануне?
17. Делали ли Вам прививки против:
--- --- ---
¦ ¦ - брюшного тифа, ¦ ¦ - столбняка, ¦ ¦ - сибирской язвы,
--- --- ---
--- ---
¦ ¦ - холеры, ¦ ¦ - бруцеллеза,
--- ---
--- ---
¦ ¦ - чумы, ¦ ¦ - дифтерии - в течение последнего месяца?
--- ---
---
¦ ¦ - гриппа - в течение последних 10 - 30 дней?
---
18. Женщинам:
--- ---
¦ ¦ - Прошло ли 5 дней после последней ¦ ¦ - Количество беременностей.
--- менструации? ---
--- ---
¦ ¦ - Беременны ли Вы сейчас? ¦ ¦ - Количество выкидышей.
--- ---
--- ---
¦ ¦ - Были ли аборты за последние ¦ ¦ - Были ли роды за последние
--- 6 месяцев? --- 12 месяцев?
Я, получив от врача-специалиста в доступной и понятной мне форме
информацию о процедуре забора крови и ее компонентов, возможных осложнениях
при проведении данной процедуры, даю добровольное согласие на забор у меня
крови или ее компонентов. Я проинформирован(а) о необходимости явки на
повторное обследование не позднее 4 месяцев после данной процедуры.
____________________________
(подпись донора)
"__" _____________ 20__ г. ____________________________________
(подпись и печать врача-специалиста) Приложения к документу:
- Карта-анкета донора.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Анкета»:
- Примерная анкета опроса работников об условиях и охране труда в организации
- Аккредитационная анкета
- Анкета
- Анкета (для личного дела)(Образец заполнения)
- Анкета (для прохождения аттестации антикризисному управляющему при банкротстве банка)
- Анкета аффилированного лица (юридическое лицо)
- Анкета аффилированного лица (физическое лицо)
- Анкета бездокументарной закладной
- Анкета выпуска ценных бумаг, включенных в Государственный реестр ценных бумаг
- Анкета выпуска ценных бумаг (для государственных ценных бумаг и ценных бумаг Национального банка)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.