Анкета научно-педагогического работника Республики Беларусь для включения в банк данных Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь

Утверждена постановлением ВАК от 07.03.2007 N 3

Форма

                                АНКЕТА <*>
    научно-педагогического работника Республики Беларусь для включения
     в банк данных Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь
            I. Идентификация научно-педагогического работника
1. Фамилия, имя, отчество:
на русском языке:
    в именительном падеже ______________________ _________________________
                                 (фамилия)            (имя, отчество)
    в дательном падеже    ______________________ _________________________
                                 (фамилия)            (имя, отчество)
на белорусском языке:
    в дательном падеже    ______________________ _________________________
                                (фамилия)             (имя, отчество)
2. Пол __________________ 3. Дата рождения ________________________________
      (мужской, женский)                  (день, месяц, год - xx.xx.xxxx)
4. Место рождения _________________________________________________________
                        (страна, республика, край, область, город,
                                     район, деревня)
5. Гражданство (страна) ___________________________________________________
                                         (страна)
6. Место работы на момент заполнения анкеты:
___________________________________________________________________________
                      (полное название организации)
________________________________ __________________________________________
      (сокращенное название            (министерство, другой орган
          организации)                  государственного управления)
Адрес _____________________________________________________________________
        (улица, дом, корпус, квартира, почтовый индекс, город, область)
Должность _______________________ рабочий телефон _________________________
                (кратко)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
                      (улица, дом, корпус, квартира, почтовый индекс,
                                      город, область)
                                  домашний телефон _______________________
                                  мобильный телефон ______________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия (при наличии) ________ номер _____________ дата выдачи ______________
наименование государственного органа, его выдавшего _______________________
идентификационный номер (при наличии) _____________________
                             II. Образование
8. Образование:
1) ________________________________________________________________________
     (полное название высшего учебного заведения, специальность, год
               поступления, год окончания, номер диплома)
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
                           III. Ученые степени
9. Сведения об ученой степени кандидата наук:      ________________________
                                                       (отрасль науки)
а) диплом ______________ б) дата защиты диссертации _______________________
         (серия, номер)                               (день, месяц, год)
в) шифр специальности и название специальности ____________________________
                                                   (на момент защиты)
г) название диссертации ___________________________________________________
                                    (полное название)
10. Сведения об ученой степени доктора наук:        _______________________
                                                        (отрасль науки)
а) диплом __________________ б) дата присуждения __________________________
           (серия, номер)                           (дата решения ВАК)
в) шифр специальности и название специальности ____________________________
                                                    (на момент защиты)
г) название диссертации ___________________________________________________
                                     (полное название)
                            IV. Ученые звания
11. Соискатель имеет ученое звание ________________________________________
                                        (профессор, доцент, старший
                                             научный сотрудник)
а) по кафедре (специальности) _____________________________________________
                                  (название кафедры или специальности,
                                       по которой присвоено звание)
б) аттестат __________________ в) дата присвоения _________________________
                (номер)                              (дата решения ВАК)
г) организация, представлявшая к ученому званию:
___________________________________________________________________________
                      (полное название организации)
___________________________________________________________________________
                   (сокращенное название организации)
___________________________________________________________________________
             (полный адрес организации: улица, номер здания,
                     почтовый индекс, город, страна)
12. Соискатель представляется на ученое звание ____________________________
                                                   (профессор, доцент)
а) по специальности _______________________________________________________
                    (название специальности, по которой присвоено звание)
б) организация, представившая к ученому званию:
___________________________________________________________________________
                      (полное название организации)
___________________________________________________________________________
                   (сокращенное название организации)
___________________________________________________________________________
             (полный адрес организации: улица, номер здания,
                     почтовый индекс, город, страна)
в) аттестат <*> _______________ г) дата присвоения <**> ___________________
                  (номер)                              (дата решения ВАК)
13. Академические  звания (республиканские, СССР, зарубежные - подчеркнуть)
(год присвоения):
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
                          V. Научные результаты
14. Стаж научной работы ____________________ лет.
15. Количество научных публикаций:
всего _________________________ из них за рубежом _________________________
в том числе:
монографий ___________________________
статей __________________________ из них за рубежом _______________________
материалов конференций, тезисов _________ из них за рубежом _______________
16. Количество патентов ________________________________
авторских свидетельств _________________________________
других    материалов,    относящихся     к    объектам     интеллектуальной
собственности __________________
баз данных ____________________________
17. Количество внедренных разработок,
подтвержденных _________________ актами об использовании,
              _________________ справками об использовании.
                  VI. Учебно-педагогические результаты
18. Педагогический стаж работы _______________ лет.
19. Количество учебно-методических публикаций:
всего ______________________ из них за рубежом ____________________________
в том числе:
учебников __________________
учебных пособий ____________
других методических разработок __________________
                       VII. Дополнительные данные
20. Почетные звания, награды, государственные и другие премии:
1) ________________________________________________________________________
                   (звание, награда, премия, страна, год)
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
21. Возможность  выступления  в качестве эксперта в разных областях научных
исследований   и   производственных   технологий  (не  более  трех  научных
направлений;  общий  объем  информации  по  указанному  пункту не более 200
знаков):
а) ________________________________________________________________________
б) ________________________________________________________________________
в) ________________________________________________________________________
22. Я, ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество соискателя)
подтверждаю  точность  приведенных  выше  сведений  и  даю  согласие Высшей
аттестационной  комиссии  Республики Беларусь на включение их в банк данных
"Ученые  Республики  Беларусь"  и  использование  для  развития  научных  и
информационных контактов.
________________________                           ________________________
      (дата)                                             (подпись)
Подпись ______________________________________________________ удостоверяю.
                     (инициалы, фамилия соискателя)
Начальник отдела кадров __________________         ________________________
                          (подпись)                  (инициалы, фамилия)
                          М.П.
    --------------------------------
    <*> Представляется  в  ВАК  на  электронном и  бумажном носителях. Для
заполнения  документа используется файл шаблона MS Excel, представленный на
сайте   ВАК  по  адресу:  http://www.vak.org.by/docs/zvdocs.xlt.  Изменение
структуры шаблона, использование в качестве шаблона документа других файлов
не допускаются.
    <**> Проставляется в ВАК.