Анкета для пациента мужского пола (при проведении сексологического обследования)

Утверждена постановлением Минздрава от 14.01.2008 N 8

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Я родился по счету (указать) ____ ребенком, имею ____ братьев, ____ сестер.

Начал учебу в школе (указать) в ___ лет, закончил ___ классов школы. Учился (указать где, сколько лет, профиль полученного образования) ____________________________________________________________________

Служба в Вооруженных Силах (указать) с _____ года по _____ год.

Демобилизовался (нужное подчеркнуть, указать): в связи с окончанием службы; досрочно по причине сокращения, болезни ____________________

Не служил (подчеркнуть, указать) в связи с учебой, бронью, болезнью ____________________________________________________________________

С начала трудовой деятельности работал в должности _________________

В настоящее время (подчеркнуть): работаю, не работаю.

Своей работой в настоящее время (подчеркнуть, указать) удовлетворен; не удовлетворен - причины: низкая заработная плата, угроза сокращения или увольнения, напряженность трудового распорядка, конфликты с руководителем и (или) коллегами, не подходящая для меня работа, другое _____________________________________________________

Время работы (подчеркнуть): только в дневное время; только в ночное время; сменная работа, включая и ночное время.

Работа связана с командировками (подчеркнуть): да, нет.

Профессиональные вредности (подчеркнуть, указать): производственный шум, радиация, пыль, экстремальные температуры, вибрация, психоэмоциональная нагрузка, токсичные вещества ____________________, другие _____________________________________________________________

Жилищные условия (подчеркнуть): собственный дом, квартира отдельная, коммунальная, общежитие, арендую комнату.

Отдельная комната (без детей и других родственников) (подчеркнуть): есть, нет.

Постель с женой (подчеркнуть): общая, раздельная.

Занятия спортом (подчеркнуть, указать): не занимаюсь, занимаюсь (виды спорта, разряды) _____________________________________________

Занятия в свободное время (подчеркнуть, указать):

в рабочие дни _________________________________________________

в выходные дни ________________________________________________

в период отпуска ______________________________________________

Ведущим в моей деятельности является (подчеркнуть) потребность в свободном творчестве, моральное удовлетворение работой, материально-бытовые потребности.

Шкала ценностей (поставить цифру по степени значимости): ( ) здоровье, ( ) материальное благополучие, ( ) культурные интересы, ( ) работа, () сексуальная сфера, () хобби (указать) _________________________________________________________________________

Наличие психических заболеваний, включая трудные жизненные ситуации, психические травмы _________________________________________________

Лечение в организациях здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь (подчеркнуть): да, нет.

Состою на психиатрическом учете (подчеркнуть): да, нет.

Наличие урологических и венерических заболеваний (указать) _____________________________________________________________________________

Другие перенесенные заболевания (указать) __________________________

Принимаю лекарственные средства (подчеркнуть): нет, да (указать) ___

Наличие аллергии (подчеркнуть, указать): нет, есть:

на продукты питания, лекарственные средства, другие вещества _______

Курение (подчеркнуть, указать): не курю, курю с __ лет по _ сигарет, папирос в день.

Употребление алкоголя (подчеркнуть, указать): не употребляю, употребляю: пиво, вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие крепкие напитки с ___ лет до ___ граммов ___ раз в неделю, месяц, год.

Влияние алкоголя на половую функцию (подчеркнуть): не влияет, влияет;

половое влечение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет; напряжение полового члена (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет;

длительность полового акта (подчеркнуть): увеличивается, уменьшается, не влияет.

Основные черты характера и особенности состояния (начиная с детства):

--------------------------------------------------------------------
¦Отметьте знаком "+" наличие у Вас следующих¦Всегда¦ Более ¦ Менее ¦
¦               особенностей                ¦      ¦ 5 лет ¦ 5 лет ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Замкнутость, стремление к уединению        ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Мнительность                               ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Нерешительность, неуверенность в себе      ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Застенчивость                              ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Боязливость                                ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Впечатлительность, обидчивость             ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Ранимость                                  ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Навязчивые мысли и опасения                ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (без      ¦      ¦       ¦       ¦
¦потери контроля над собой)                 ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (с потерей¦      ¦       ¦       ¦
¦контроля над собой)                        ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Стремление быть в центре внимания          ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Склонность к фантазированию                ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Повышенная внушаемость                     ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Мстительность                              ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Упрямство                                  ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Отношение к несправедливости:              ¦      ¦       ¦       ¦
¦за чрезмерную участливость к проблемам     ¦      ¦       ¦       ¦
¦других страдать не приходилось             ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦приходилось страдать за отстаивание        ¦      ¦       ¦       ¦
¦интересов других в ущерб себе              ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Ревность                                   ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Общая слабость, утомляемость               ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Неустойчивость настроения                  ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Плохое настроение бывает чаще чем хорошее  ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Головные боли                              ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Боли в области сердца                      ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Другие боли (указать)                      ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Потливость                                 ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Повышение или понижение артериального      ¦      ¦       ¦       ¦
¦давления                                   ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦Расстройства сна:                          ¦      ¦       ¦       ¦
¦трудности засыпания                        ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦поверхностный сон                          ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦раннее пробуждение                         ¦      ¦       ¦       ¦
+-------------------------------------------+------+-------+-------+
¦кошмарные сновидения                       ¦      ¦       ¦       ¦
--------------------------------------------+------+-------+--------

Половая жизнь (подчеркнуть, указать): никогда не жил, начал в ___ лет с девушкой (девственницей), женщиной ___ лет.

Первый половой акт (подчеркнуть): при посторонних; без посторонних; без посторонних, но с угрозой быть застигнутым врасплох.

При первом половом акте:

желание (подчеркнуть): не было, было слабое, среднее, сильное;

напряжение полового члена (подчеркнуть): не было, было слабое, среднее, сильное;

введение полового члена (подчеркнуть): не удалось, удалось с помощью рук, с трудом, свободно;

семяизвержение (подчеркнуть, указать): не произошло, произошло до введения полового члена, в момент введения полового члена, после введения полового члена через ____ секунд, минут;

ощущение сладострастия (подчеркнуть): не было, было;

удовольствие сексуальная партнерша (подчеркнуть): не испытала, испытала, не знаю.

Собственная оценка первого полового акта (подчеркнуть): плохо, средне, хорошо.

Оценка первого полового акта, данная Вашей сексуальной партнершей (подчеркнуть): плохо, средне, хорошо.

Половые связи до заключения брака (подчеркнуть, указать): не были, были с _____ сексуальными партнершами.

Мотивы половых связей (указать) ____________________________________

Вступление в брак (подчеркнуть, указать): впервые в ___ году в возрасте ___ лет с девушкой (девственницей), женщиной ___ лет.

Расторжение брака (подчеркнуть, указать): не было, было(и) ___ раз.

Причины расторжения брака (подчеркнуть, указать): сексуальные, несексуальные ______________________________________________________

Семейный статус (подчеркнуть, указать): холост, вдовец (жена умерла в ___ году).

Наличие сексуальной партнерши в настоящее время (подчеркнуть, указать): есть, нет в течение ___ недель, месяцев, лет.

Характеристика брака/партнерской связи.

Настоящий брак/партнерская связь заключен (подчеркнуть, указать) в ___ году по взаимной любви, любви только с моей стороны, любви только с ее стороны, по выбору и настоянию родителей, в силу сложившихся обстоятельств _____________________________________

Черты характера жены / сексуальной партнерши (указать) ______________________________________________________________________

Характер жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть): соответствует моим желаниям полностью, частично соответствует, не соответствует.

Состояние здоровья жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть, указать): здорова, страдает заболеваниями __________________________

Взаимоотношения с женой / сексуальной партнершей (подчеркнуть): конфликтные; натянутые; безразличные с элементами холодности; теплые, но несколько сухие; глубокая взаимная привязанность.

Оценка степени удовлетворенности своими супружескими/партнерскими взаимоотношениями по 10-балльной шкале:

    0     1     2     3     4     5     6     7     8     9    10
крайне недоволен                              полностью удовлетворен

Соответствие жены / сексуальной партнерши моим сексуальным вкусам (подчеркнуть): полностью соответствует, частично соответствует, не соответствует.

Предпочтительное время суток для проведения полового акта (подчеркнуть): утро, день, вечер, ночь.

Мотивы полового акта (подчеркнуть не более 3 мотивов): разрядка полового напряжения, деторождение, получение удовольствия, желание доставить удовольствие сексуальной партнерше, средство познания, удовлетворение полового любопытства, средство общения, сексуальное самоутверждение, средство достижения несексуальных целей, супружеский долг, проверка своих сексуальных возможностей.

Жена / сексуальная партнерша выступает инициатором сексуальной близости (подчеркнуть): никогда, редко, иногда, часто, регулярно.

Активность жены / сексуальной партнерши:

в процессе предварительных ласк (подчеркнуть): пассивна; активна: всегда, часто, иногда, редко;

во время полового акта (подчеркнуть): пассивна; активна: всегда, часто, иногда, редко.

Сексуальное поведение жены / сексуальной партнерши моим потребностям (желаниям):

в непосредственной подготовке к половому акту (подчеркнуть): не соответствует, соответствует частично, соответствует полностью;

во время полового акта (подчеркнуть): не соответствует, соответствует частично, соответствует полностью;

непосредственно после полового акта (подчеркнуть): не соответствует, соответствует частично, соответствует полностью.

Сексуальное поведение жены / сексуальной партнерши на степень моей психосексуальной удовлетворенности (подчеркнуть): не влияет, повышает ее, снижает ее, приводит к неудовлетворению.

Методы предупреждения беременности жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть): презерватив, прерванный половой акт, календарный метод, с помощью средств, применяемых женой / сексуальной партнершей.

Беременность жены / сексуальной партнерши (подчеркнуть, указать): не была, была ________

Наличие детей (указать их пол и возраст) ___________________________

Наличие внебрачных связей (подчеркнуть, указать): не были, были с _____ сексуальными партнершами.

Мотивы внебрачных связей (указать): ______________________________________________

Моя половая активность при смене сексуальной партнерши (подчеркнуть): понижается, не изменяется, повышается.

Отношение жены / сексуальной партнерши к моему сексологическому заболеванию (подчеркнуть): относится безразлично; относится с пониманием - успокаивает; выражает недовольство; угрожает изменой или расторжением брака.

Жена / сексуальная партнерша явиться на беседу с врачом по поводу моего сексуального заболевания (подчеркнуть): согласна, не согласна, не знаю.

Обсуждаете ли Вы с женой / сексуальной партнершей свои сексуальные действия, предпочтения (подчеркнуть): никогда, редко, иногда, часто, регулярно.

Причинами моего сексуального заболевания я считаю (указать): ____________________

Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут помочь врачу-сексологу в понимании механизма сексологического заболевания (указать): _________________________________________________________

Сексуальная формула мужская.

В каждом из нижеуказанных разделов обведите цифру, которая стоит против ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее время:

I. Потребность в половых актах:

частота появления желания полового акта (вне зависимости от напряжения полового члена):

0 - вообще никогда или не чаще 1 раза в год;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - 2 - 4 раза в месяц;

3 - 2 раза и более в неделю;

4 - один и более раз в сутки.

II. Настроение перед половым актом:

0 - сильный страх неудачи, и поэтому попыток полового акта никогда не предпринимал;

1 - выраженная неуверенность, и поэтому ищу предлог, чтобы уклониться от попытки полового акта;

2 - некоторая неуверенность, но от попытки полового акта не уклоняюсь (или провожу половой акт в угоду жене / сексуальной партнерше, без внутреннего побуждения, или провожу половой акт, чтобы испытать себя);

3 - главным образом желание наслаждения, овладения женой / сексуальной партнершей, и к половому акту приступаю без сомнений;

4 - всегда только жажда наслаждения женой / сексуальной партнершей, женщиной, никогда не испытывал ни малейших сомнений.

III. Половая предприимчивость:

провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению полового акта:

0 - вообще не провожу или с интервалом не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 - 2 раза и более в неделю;

4 - 1 и более раз в сутки.

IV. Частота осуществления полового акта:

мне удается провести половой акт (хотя и неполноценный, кратковременный или при неполном напряжении полового члена):

0 - вообще никогда не удавалось;

1 - очень редко;

2 - в большинстве случаев;

3 - в обычных условиях - всегда;

4 - в любых условиях и всегда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция):

0 - эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 - вне обстановки полового акта эрекция достаточная, однако к моменту полового акта ослабевает и введение полового члена не удается;

2 - приходится прилагать усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения полового члена, но до семяизвержения);

3 - эрекция неполная, но введение полового члена удается без труда;

4 - эрекция наступает в любых условиях, даже самых неблагоприятных.

VI. Длительность полового акта:

семяизвержение наступает:

0 - не наступает ни при каких обстоятельствах;

0,5 - наступает не при каждом половом акте; половой акт носит затяжной, подчас изнурительный характер;

1 - еще до введения полового члена или в момент введения;

2 - через несколько минут после введения полового члена;

2,5 - примерно в пределах 15 - 20 движений;

3 - 4 - через 1 - 2 минуты или дольше _________________

VII. Частота половых отправлений:

семяизвержение происходит (подчеркнуть, указать): при половых актах, ночью во сне, при мастурбации и других случаях:

0 - вообще не происходит или не чаще 1 раза в год;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 - 2 раза и более в неделю;

4 - 1 раз и более в сутки.

VIII. Настроение после полового акта (или неудавшейся попытки):

0 - крайняя подавленность, ощущение катастрофы (либо отвращение к жене / сексуальной партнерше);

1 - разочарование, досада;

2 - безразличие (или некоторый осадок оттого, что жена / сексуальная партнерша чувствует себя неудовлетворенно);

3 - удовлетворенность и приятная усталость;

4 - полная удовлетворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни:

0 - жена / сексуальная партнерша не хочет иметь со мной близости;

1 - жена / сексуальная партнерша высказывает упреки;

2 - половая жизнь проходит с переменным успехом;

3 - половая жизнь проходит в общем успешно;

4 - способен в любых обстоятельствах удовлетворить жену / сексуальную партнершу.

X. Длительность сексологического заболевания:

0 - с начала половой жизни;

1 - более полугода;

2 - менее полугода;

3 - в настоящее время нет никаких сексологических заболеваний, но они встречались в прошлом (например, в начале половой жизни);

4 - не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.

__________________                         _________________________
    (дата)                                        (подпись)