Анкета для пациента женского пола (при проведении сексологического обследования)

Утверждена постановлением Минздрава от 14.01.2008 N 8

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Я родилась по счету (указать) __ ребенком, имею __ братьев, ___ сестер.

Начала учебу в школе (указать) в _____ лет, закончила _____ классов. Училась (указать где, сколько лет, профиль полученного образования) ____________________________________________________________________

С начала трудовой деятельности работала (указать кем) ___________________________________________________________________________

В настоящее время (подчеркнуть): работаю, не работаю.

Своей работой в настоящее время (подчеркнуть, указать): полностью удовлетворена; не удовлетворена - основные причины: низкая заработная плата, угроза сокращения или увольнения, напряженность трудового распорядка, конфликты с руководителем и (или) коллегами, не подходящая для меня работа, другое ______________________________

Время работы (подчеркнуть): только в дневное время; только в ночное время; сменная работа, включая и ночное время.

Работа связана с командировками (подчеркнуть): да, нет.

Профессиональные вредности (подчеркнуть, указать): производственный шум, радиация, пыль, экстремальные температуры, вибрация, психоэмоциональная нагрузка, токсичные вещества _______________, другие _______________________________________________

Жилищные условия (подчеркнуть): собственный дом, квартира отдельная, коммунальная, общежитие, арендую комнату.

Отдельная комната (без детей и других родственников) (подчеркнуть): есть, нет.

Постель с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): общая, раздельная.

Занятия спортом (подчеркнуть): не занимаюсь, занимаюсь (виды спорта, разряды, указать) __________________________________________________

Занятия в свободное время (указать):

в рабочие дни _________________________________________________

в выходные дни ________________________________________________

в период отпуска ______________________________________________

Ведущим в моей деятельности является (подчеркнуть): потребность в свободном творчестве, моральное удовлетворение работой, материально-бытовые потребности.

Шкала ценностей (поставить цифру по степени значимости): ( ) здоровье, ( ) материальное благополучие, ( ) культурные интересы, ( ) работа, ( ) сексуальная сфера, ( ) хобби (указать) ____________________________________________________________________

Наличие психических заболеваний, включая трудные жизненные ситуации, психические травмы _________________________________________________

Лечение в организациях здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь (подчеркнуть): да, нет.

Состою на психиатрическом учете (подчеркнуть): да, нет.

Наличие гинекологических заболеваний (указать): ____________________

Наличие урологических и венерических заболеваний (указать): ________

Другие перенесенные заболевания (указать): _________________________

Принимаю лекарственные средства (подчеркнуть): нет, да (указать) ___________________________________________________________________

Наличие аллергии (подчеркнуть, указать): нет, есть: на продукты питания, лекарственные средства, другие вещества ___________________

Курение (подчеркнуть, указать): не курю, курю с ___ лет по ___ сигарет, папирос в день.

Употребление алкоголя (подчеркнуть, указать): не употребляю, употребляю: пиво, вина (сухие, крепленые), водку, коньяк и другие крепкие напитки с ___ лет до ___ граммов ___ раз в неделю, месяц, год.

Влияние алкоголя на половую функцию:

половое влечение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет; половое возбуждение (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет;

способность переживать оргазм (подчеркнуть): ослабляется, усиливается, не влияет.

Основные черты характера и особенности состояния (начиная с детства):

--------------------------------------------------------------------
¦Отметьте знаком "+" наличие у Вас следующих ¦Всегда¦Более 5¦Менее ¦
¦                особенностей                ¦      ¦  лет  ¦5 лет ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Замкнутость, стремление к уединению         ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Мнительность                                ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Нерешительность, неуверенность              ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Застенчивость                               ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Боязливость                                 ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Впечатлительность, обидчивость              ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Ранимость                                   ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Навязчивые мысли и опасения                 ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (без потери¦      ¦       ¦      ¦
¦контроля над собой)                         ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Раздражительность, вспыльчивость (с потерей ¦      ¦       ¦      ¦
¦контроля над собой)                         ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Стремление быть в центре внимания           ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Склонность к фантазированию                 ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Повышенная внушаемость                      ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Мстительность                               ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Упрямство                                   ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Отношение к несправедливости:               ¦      ¦       ¦      ¦
¦за чрезмерную участливость к бедам других   ¦      ¦       ¦      ¦
¦страдать не приходилось                     ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦приходилось страдать за избыток горячности в¦      ¦       ¦      ¦
¦отстаивании интересов других в ущерб себе   ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Ревность                                    ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Общая слабость, утомляемость                ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Неустойчивость настроения                   ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Плохое настроение бывает чаще, чем хорошее  ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Головные боли                               ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Боли в области сердца                       ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Другие боли (укажите где)                   ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Потливость                                  ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Повышение или понижение артериального       ¦      ¦       ¦      ¦
¦давления                                    ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Расстройства сна:                           ¦      ¦       ¦      ¦
¦трудности засыпания                         ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦поверхностный сон                           ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦раннее пробуждение                          ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦кошмарные сновидения                        ¦      ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------+------+-------+------+
¦Считаю себя некрасивой, непривлекательной,  ¦      ¦       ¦      ¦
¦неуклюжей                                   ¦      ¦       ¦      ¦
---------------------------------------------+------+-------+-------

Воспитывалась в полной семье; отец ушел, когда мне было _____ лет; в семье появился отчим, когда мне было _____ лет.

До школы воспитывалась дома (кем) __________________________________. В яслях с _____ лет, в детском саду с _____ лет.

В возрасте до 5 лет предпочитала играть (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками), со взрослыми, одна.

Любимые игрушки (указать) __________________________________________

В возрасте 6 - 12 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока.

В возрасте 13 - 18 лет предпочитала дружить (подчеркнуть): с девочками, с мальчиками (старшими, младшими, сверстниками); была близкая подруга, друг, друзей и подруг не было, была одинока.

Одежду другого пола (брюки, куртки, шорты, майки) (подчеркнуть): никогда не надевала; надевала иногда; носила часто, постоянно, на людях, только когда одна (в каком возрасте) ________________________

Предпочитала прическу девочки (косы, бантики), мальчишескую стрижку, было безразлично (в каком возрасте) ________________________________

Косметику стала применять (подчеркнуть, указать) с __ лет; декоративную косметику (макияж) применяю редко, иногда, часто, регулярно, никогда, на людях, только когда одна.

С мужем / сексуальным партнером знакома с __ лет, ему тогда было ___ лет.

Муж / сексуальный партнер:

работал (кем) _________________________________________________

учился (где) __________________________________________________

Что привлекало в будущем муже / сексуальном партнере _______________

Что не нравилось, но надеялась, что можно исправить в браке ____________________________________________________________________________

От кого исходила инициатива вступления в брак ______________________

Ваше мнение, почему муж женился именно на Вас ______________________

Какие сексуальные отношения были с мужем до брака __________________

Были ли сексуальные партнеры, которые привлекали Вас до брака больше, чем муж, за которых Вы вышли бы замуж с большей готовностью (подчеркнуть): нет, да.

Были ли такие сексуальные партнеры в браке (подчеркнуть): нет, да.

Настоящий брак / партнерская связь заключен(а) в _____ году по взаимной любви, любви только с Вашей стороны, любви только со стороны мужа / сексуального партнера, по выбору и настоянию родителей, психологическим причинам (страх одиночества и другим), житейским соображениям (указать) ___________________________________

Возраст мужа / сексуального партнера ____ лет.

Образование: неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее.

Он учится, работает (кем) __________________________________________

Черты характера мужа / сексуального партнера в настоящее время _________________________________________________________________________

Соответствие характера мужа / сексуального партнера Вашим желаниям (подчеркнуть): соответствуют полностью, соответствуют частично, не соответствуют.

Что нравится в характере мужа / сексуального партнера ______________

Что в его характере хотели бы изменить _____________________________

Состояние здоровья мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): здоров, болен (указать) ____________________________________________

Ваши взаимоотношения (подчеркнуть): конфликтные; натянутые; безразличные с элементами холодности; теплые, но несколько сухие; глубокая взаимная привязанность.

Муж / сексуальный партнер привлекает Вас как сексуальный партнер (подчеркнуть): полностью, частично, нет.

Есть ли в настоящее время мужчина, к которому сексуальное влечение более выражено (подчеркнуть): да, нет.

Возникает ли у Вас в последние 2-3 месяца потребность прикоснуться к мужу / сексуальному партнеру, приласкать его, поцеловать (подчеркнуть): да, нет

Ритм половой жизни (подчеркнуть, указать):

в первый год супружества/партнерской связи ___ раз в неделю, месяц; год назад ___ раз в неделю, месяц; последний месяц ___ раз в неделю, месяц.

В настоящее время Вам хотелось бы иметь близость с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): чаще, реже.

Сколько времени длятся ласки перед половым актом (указать) ____ минут.

Вам будет лучше, если они будут короче или продолжительнее (подчеркнуть): да, нет.

Сколько времени длится половой акт в последние 2 - 3 месяца (указать): ____ минут.

Ваши пожелания в отношении длительности полового акта (подчеркнуть): лучше, чтобы он был короче; лучше, чтобы он был продолжительнее.

Что Вам приятнее во время близости (подчеркнуть): ласки, момент введения полового члена, первые фрикции (движения), продолжительность фрикций, момент семяизвержения у мужа / сексуального партнера, состояние после полового акта.

Что самое неприятное для Вас при половом акте (указать): ___________

Есть ли у Вас потребность в ласках или продолжении полового акта после семяизвержения у мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): да, нет.

Поведение мужа / сексуального партнера при близости (подчеркнуть): проявляет нежность, такт, заботу, грубость, эгоизм, стереотипность.

Ваше отношение к изобретательности мужа / сексуального партнера в формах предварительных ласк и при выборе позиции полового акта (подчеркнуть): приветствую, не приветствую, безразличное.

Когда появилась потребность что-то изменить в половой жизни с мужем / сексуальным партнером (указать): _________________________________

Отношение к этому мужа / сексуального партнера (подчеркнуть): приветствует, не приветствует, безразличное.

Характеристика оргазма (указать): впервые испытала в ___ лет; при каких обстоятельствах: _____________________________________________

Наличие эротических сновидений с оргазмом (указать обстоятельства) ____________________________________________________________

Наличие оргазма при мастурбации (подчеркнуть, указать): при мануальной стимуляции гениталий, при направлении струи воды на половые органы, при сжатии мышц, при фантазировании, других ситуациях или действиях __________________________________

Испытывали ли Вы оргазм во время ласк (подчеркнуть): да, нет.

Испытываете ли Вы оргазм при половом акте (подчеркнуть): нет, да (при каких обстоятельствах) ________________________________________

Сколько из десяти последних половых актов с мужем / сексуальным партнером сопровождались оргазмом __________________________________

Фантазируете ли Вы во время мастурбации (подчеркнуть): нет, да (содержание фантазий) ______________________________________________

Фантазируете ли Вы, занимаясь сексом с мужем / сексуальным партнером (подчеркнуть): нет, да (содержание фантазий) _______________________

Присутствуют ли Ваши сексуальные фантазии в эротических сновидениях (подчеркнуть): нет, да.

Рассказываете ли Вы мужу / сексуальному партнеру о своих сексуальных фантазиях (подчеркнуть, указать): никогда, редко, иногда, часто, регулярно (почему) _________________

Методы предупреждения беременности (подчеркнуть): презерватив, внутриматочная спираль, гормональные лекарственные средства, спринцевание, прерванный половой акт, календарный метод, другие _____________________________________________________

Наличие опасений наступления беременности (подчеркнуть): нет, да.

Наличие опасений снижает сексуальность (нужное подчеркнуть): нет, да.

Муж / сексуальный партнер о моем сексологическом заболевании (подчеркнуть): знает, не знает (почему) ____________________________

Отношение мужа / сексуального партнера к моему сексуальному заболеванию (подчеркнуть): относится безразлично, успокаивает, выражает недовольство, угрожает изменой или расторжением брака.

Муж / сексуальный партнер о моем обращении к врачу-сексологу (подчеркнуть): не знает, знает; согласен явиться на беседу с врачом-сексологом по поводу моего сексологического заболевания (подчеркнуть): не согласен, согласен, не знаю.

Молочные железы начали увеличиваться с _____ лет.

Отнеслась к этому (подчеркнуть): с радостью, безразлично, было неприятно (почему) _________________________________________________

Менструации (подчеркнуть, указать) с _____ лет по _____ дней; регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.

К началу появления менструаций (подчеркнуть): была подготовлена, не подготовлена.

Информацию о менструальном цикле получила (подчеркнуть): от матери, от подруги, из книг, из средств массовой информации.

Отнеслась к первой менструации (нужное подчеркнуть): с радостью, спокойно, испугалась, было неприятно (почему) ______________________

Состояние перед менструациями в настоящее время (подчеркнуть, указать): изменение фона настроения, слезливость, раздражительность, повышение влечения, другие ощущения ________________________________

Характеристика менструального цикла (подчеркнуть, указать): за последние ____ месяцев, лет менструации по ____ дней; регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.

Последняя менструация была (указать) _______________________________

Половая жизнь (указать) с ___ лет.

Первая беременность (подчеркнуть, указать) в _____ лет; закончилась родами, искусственным прерыванием беременности (абортом), самопроизвольным выкидышем.

Всего было беременностей ____ закончившихся: родами ____ искусственным прерыванием беременности (абортом) ____ самопроизвольным выкидышем ____

Последняя беременность в _____ году.

Половое влечение при беременности (подчеркнуть): повышается, понижается, не изменяется.

После ____ родов сексуальность (подчеркнуть): повысилась, снизилась, не изменилась.

Причинами моего сексологического заболевания я считаю (указать) ________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые, по Вашему мнению, могут помочь врачу-сексологу в понимании механизма сексологическом заболевания (указать): _________________________________________________________

Сексуальная формула женская.

В каждом из нижеуказанных разделов обведите цифру, которая стоит против ряда, наиболее отвечающего Вашему состоянию в настоящее время:

I. Менструации:

0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было;

1 - нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые);

2 - менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет (подчеркнуть);

3 - менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических переживаниях, в летний период или при смене места жительства (пребывания);

4 - менструации всегда сохраняли свою периодичность даже в самых неблагоприятных условиях.

II. Отношение к половой жизни;

0 - половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);

1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, и поэтому ищу предлог, чтобы от него уклониться;

2 - половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта);

3 - половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла;

4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда независимо от фазы менструального цикла.

III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:

0 - никогда не отмечала подобного явления;

1 - наступает не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в неблагоприятные периоды не наступает даже при длительных ласках);

2 - наступает со значительным постоянством (независимо от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк;

3 - наступает во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению;

4 - наступает всегда и очень быстро (даже при самых поверхностных ласках, таких как поверхностные беглые объятия и поцелуи, а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер).

IV. Наступление оргазма (глубокой острой нервной разрядки):

0 - никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазм;

1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;

2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные игры, особые формы полового воздействия при общении с изощренным сексуальным партнером) или самораздражении;

3 - оргазм наступает примерно в половине всех половых актов;

4 - оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.

V. Физическое самочувствие после половых актов:

0 - боль или ощущение тяжести в половых органах;

1 - полное физическое безразличие;

2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезающего;

3 - ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;

4 - удовлетворенность и приятная усталость.

VI. Настроение после полового акта:

0 - отвращение и (или) чувство униженности;

1 - чувство избавления от досадной обязанности;

2 - чувство полного безразличия;

3 - удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие

от сознания доставленной мужу / сексуальному партнеру радости);

4 - чувство благодарности к мужу / сексуальному партнеру за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения.

VII. Уровень половой активности:

половые акты осуществляются со следующей периодичностью:

0 - никогда не было;

0,5 - с интервалами не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 - раза 2 и более в неделю;

4 - ежесуточно 1 или несколько раз.

VIII. Длительность полового акта:

семяизвержение у мужа / сексуального партнера наступает:

0 - еще до введения полового члена или в момент введения;

0 - не наступает ни при каких обстоятельствах;

0,5 - через несколько секунд после введения;

1 - наступает не при каждом половом акте; половой акт носит затяжной, подчас изнурительный характер;

2 - примерно в пределах 15 - 20 движений;

3 - 4 - через 1 - 2 минуты или дольше _____ (указать примерную длительность).

IX. Длительность сексологического заболевания:

0 - с начала половой жизни;

1 - больше чем полгода;

2 - менее полугода;

3 - в настоящее время нет никаких сексологических заболеваний, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни);

4 - не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.

_________________________                  _________________________
       (дата)                                      (подпись)