Акт служебного расследования дорожно-транспортного происшествия

Утвержден приказом Минтранса от 10.06.2010 N 286-Ц

    ___________________________________________________________________
                       (наименование организации)
   ___________________________________________________________________
                            (адрес, телефон)
                                          УТВЕРЖДАЮ:
                                          Руководитель организации
                                          _______________________ (Ф.И.О.)
                                          "___" ____________ 20___ г.
                                   АКТ
       служебного расследования дорожно-транспортного происшествия
Комиссией в составе:
председатель ______________________________________________________________
                               (должность, Ф.И.О.)
члены комиссии ____________________________________________________________
                               (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
проведено   служебное   расследование  дорожно-транспортного  происшествия,
совершенного "_____" __________________ 20____ г. в "____" час. "____" мин.
на ________________________________________________________________________
        (адрес происшествия: улица, напротив дома, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
                     автодорога, километр автодороги)
при следовании в направлении _________________ по маршруту ________________
                             (конечный пункт)             (номер маршрута)
с участием водителя ____________________________________ колонны N ________
                             (Ф.И.О. водителя)
Вид перевозок _____________________________________________________________
                    (городские, пригородные, междугородные и др.)
Категория ДТП _____________________________________________________________
                 (категория происшествия согласно Правилам учета ДТП)
Вид ДТП ___________________________________________________________________
                 (вид происшествия согласно Правилам учета ДТП)
      Сведения о водителе автомобильного транспортного средства:
1. Возраст _________________________ 2. Пол _______________________________
3. Водительское удостоверение категории ___________________________________
4. Квалификация: ________________ класс
5. Общий водительский стаж ________________________________________________
6. Стаж работы водителем в организации ____________________________________
7. Дата     последнего     использованного     выходного     дня     (перед
дорожно-транспортным происшествием) "____" ________________ 20___ г.
8. На каком часу работы произошло ДТП _____________________________________
9. Межсменный отдых _______ час.
10. Срок действия мед. справки до "___" _______________ 20___ г. N ________
     Сведения об автомобильном транспортном средстве организации
Тип ________________________________ Марка _________________
Регистрационный знак ______________   ______________________
Пробег с начала эксплуатации __________________________ км
Дата проведения последнего технического обслуживания: "__" ________ 20__ г.
Пробег после технического обслуживания: ______________ км
Техническое состояние _____________________________________________________
                      (заключение о техническом состоянии транспортного
___________________________________________________________________________
    средства с указанием состояния узлов тормозной системы, рулевого
___________________________________________________________________________
       управления, колес, шин, дверей (в т.ч. сигнализации) и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    Обстоятельства и последствия ДТП:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о пострадавших
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., дата рождения, адрес, кем и в какое лечебное учреждение
___________________________________________________________________________
                            доставлен, диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об очевидцах
___________________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., адрес, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о других  автомобильных  транспортных  средствах,  участвовавших в
ДТП:
---------------------------------------------------------------------------
¦     ¦ Автомобильное транспортное  ¦      Страховое свидетельство        ¦
¦  N  ¦          средство           ¦                                     ¦
¦ п/п +-----------------------------+-------------------------------------+
¦     ¦Марка  ¦Рег. знак¦ Водитель  ¦Номер¦    Срок    ¦  Кем   ¦ Телефон ¦
¦     ¦       ¦         ¦           ¦     ¦  действия  ¦ выдано ¦         ¦
+-----+-------+---------+-----------+-----+------------+--------+---------+
¦     ¦       ¦         ¦           ¦     ¦            ¦        ¦         ¦
+-----+-------+---------+-----------+-----+------------+--------+---------+
¦     ¦       ¦         ¦           ¦     ¦            ¦        ¦         ¦
+-----+-------+---------+-----------+-----+------------+--------+---------+
¦     ¦       ¦         ¦           ¦     ¦            ¦        ¦         ¦
+-----+-------+---------+-----------+-----+------------+--------+---------+
¦     ¦       ¦         ¦           ¦     ¦            ¦        ¦         ¦
------+-------+---------+-----------+-----+------------+--------+----------
                            Дорожные условия
Ширина проезжей части ______________ м. Ширина обочины _________________ м.
Тип покрытия дороги, состояние проезжей части и обочины: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особенности элементов плана и профиля дороги ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другие сведения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (наличие дорожного ограждения, сигнальных столбиков, разметки и т.д.)
Освещенность дороги, остановочного пункта _________________________________
___________________________________________________________________________
Погодные условия __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Недостатки в организации движения и состоянии дороги (улицы) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Технические неисправности автомобильных транспортных средств ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Каким ОВД оформлено ДТП ___________________________________________________
Ф.И.О. сотрудника ОВД, оформившего происшествие ___________________________
Дело передано _____________________________________________________________
               (указать, где проводится дальнейшее расследование по делу)
Представитель организации _________________________________________________
                            (Ф.И.О. и должность работника (работников)
___________________________________________________________________________
                  организации, выезжавших на место ДТП)
Время прибытия представителя организации на место ДТП _____ час. _____ мин.
Состояние профилактической работы в организации по обеспечению БДД ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии _______________________________________________________
                                   (выводы и предложения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К акту прилагается: _______________________________________________________
                   (перечень документов, прилагаемых к акту: схемы, фото,
                                 объяснительные записки и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи:
председателя комиссии:   __________________________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)
членов комиссии:         __________________________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)
                        __________________________________________________
                                     (подпись, Ф.И.О.)