Акт по факту аварии в арендуемом помещении

__________________________            УТВЕРЖДАЮ
(наименование предприятия)            ______________________________
                                       (руководитель предприятия)
         АКТ                         ______________________________
__________ N ___________              (подпись, расшифровка подписи)
__________________________                  "___" _________ _____ г.
 Место составления
По факту аварии
в арендуемом помещении
Составлен комиссией:
представителя ЗАО "А" директор______________________________________
                                        (инициалы, фамилия)
представитель фирмы ________________________________________________
                               (должность, инициалы, фамилия)
представитель фирмы ________________________________________________
                               (должность, инициалы, фамилия)
представитель _____________ райисполкома ___________________________
____________________________________________________________________
               (должность, инициалы, фамилия)

Акт составлен по факту аварии (прорыв канализационной трубы), происшедшей в ночь с "___" _______________________ ______ г. на "___" ____________ _____ г. в нежилом помещении, занимаемом фирмой ____________________________, арендующей названное помещение у фирмы _____________________, которая является собственником помещения.

Причиной аварии является ______________________________________ (нарушение правил эксплуатации помещения арендатором или нарушение техники безопасности или неисполнение арендатором (арендодателем) действий по поддержанию в надлежащем порядке канализационных труб и др.).

В результате аварии, происшедшей в помещении, арендуемом фирмой ____________________, причинен вред помещению, принадлежащем ЗАО "А" - пострадали от горячей воды ламинированные полы, которые не подлежат восстановлению (если подлежат, то указать какая сумма средств необходима для восстановления полов), от пара и влаги пришел в негодность подвесной потолок (стоимость которого составляет _________ руб.).

Кроме того, в помещении, принадлежащем ЗАО "А", в момент аварии находились следующие товарно-материальные ценности:

- товар на сумму _____________, принятый на реализацию от ___________________ в следующем ассортименте:

-

-

-

- товар на сумму _______________, подготовленный к продаже:

-

-

-

Товарно-материальные ценности в помещении ЗАО "А" хранились с соблюдением всех условий хранения.

Стоимость товаров, находившихся в помещении, принадлежащем ЗАО "А", и пришедших в негодность в результате аварии произошедшей по вине _____________________________________ составила _______________ _____________ руб.

Члены комиссии:              ____________        ___________________
                              Подпись           Расшифровка подписи
                            ____________        ___________________
                              Подпись           Расшифровка подписи
                            ____________        ___________________
                              Подпись           Расшифровка подписи