Акт периодического медосмотра
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден постановлением Минздрава от 28.04.2010 N 47
Форма
Организация ____________________________________________________________
По договору, без договора (нужное подчеркнуть)
Медосмотр проводился с _________ по ___________ комиссией:
председатель комиссии _____________________________________________________
члены комиссии (специальность, ф.и.о)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Результаты медосмотра:
1.1. подлежало: ____________
1.2. осмотрено ________ человек, в том числе женщин __________
процент охвата осмотрами ________
1.3. не осмотрено ______________ человек;
1.4. осмотрены по вредным и (или) опасным факторам производственной среды, показателям тяжести и напряженности трудового процесса и работам:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Вредные и (или) опасные факторы ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ производственной среды, показатели ¦ Подлежало ¦ Осмотрено ¦ ¦п/п¦ тяжести и напряженности трудового ¦(количество)¦ (количество) ¦ ¦ ¦ процесса и работы ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+------------------------------------+------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------+------------+--------------------
2. Результаты медосмотра:
2.1. признано годными _____________________________ человек _______________
2.2. выявлено с подозрением на профессиональное заболевание _______________
в том числе женщин ________________________________________________________
2.3. впервые выявлено с общим заболеванием, не препятствующим продолжению работы ____________________________________________________________________
в том числе женщин ________________________________________________________
2.4. впервые выявлено с общим заболеванием, препятствующим продолжению работы ____________________________________________________________________
2.5. нуждаются в проведении дополнительных исследований, консультациях специалистов, динамическом наблюдении и осуществлении внеочередного медосмотра ________________________________________________________________
в том числе женщины _______________________________________________________
3. Лечебно-оздоровительные мероприятия:
3.1 подлежат направлению на санаторно-курортное лечение ___________________
3.2. подлежат диспансерному учету _________________________________________
3.3. нуждаются:
во временном переводе на работу по заключению врачебно-консультационной комиссии (далее - ВКК) ____________________________________________________
из них в связи с профессиональным заболеванием ____________________________
4. Выполнение лечебно-оздоровительных мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:
взято на диспансерный учет ________/_____ %;
проведено санаторно-курортное лечение _______/_____ %;
временный перевод по заключению ВКК __________/____ %.
5. Санитарно-гигиенические мероприятия на 20____ год:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ санитарно- ¦ Срок ¦ Ответственный ¦ Отметка о ¦ ¦п/п¦ гигиенических ¦ выполнения ¦ за выполнение ¦ выполнении ¦ ¦ ¦ мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------+------------+---------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+--------------------+------------+---------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------+------------+---------------+--------------------
6. Выполнение санитарно-гигиенических мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ санитарно- ¦ Срок ¦Ответственный ¦ Отметка о ¦ ¦п/п¦ гигиенических ¦ выполнения ¦за выполнение ¦ выполнении ¦ ¦ ¦ мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------+-------------+--------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+--------------------+-------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------+-------------+--------------+--------------------
7. Список работающих, не прошедших медосмотр по организации:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, собственное имя, отчество ¦ Профессия ¦ Причина ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------+-----------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---+------------------------------------+-----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------+-----------------+---------------
8. Список работающих с подозрением на профессиональное заболевание, выявленных при медосмотре по организации:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вредные и (или) ¦ международной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ опасные факторы ¦ классификации ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦Профессия,¦ производственной ¦ болезней и ¦ ¦п/п¦ собственное ¦рождения¦ стаж ¦среды, показатели ¦ проблем, ¦ ¦ ¦имя, отчество¦ ¦ ¦ тяжести и ¦ связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ напряженности ¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудового процесса¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ +---+-------------+--------+----------+------------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-------------+--------+----------+------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+--------+----------+------------------+-----------------
9. Список работающих организации, страдающих профессиональными заболеваниями:
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вредные и (или) ¦международной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасные факторы ¦классификации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственной¦ болезней и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ среды, ¦ проблем, ¦ ¦Имеют группу ¦ ¦ N ¦собственное¦ Год ¦Профессия,¦ показатели ¦связанных со ¦Трудоустроены¦инвалидности,¦ ¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ стаж ¦ тяжести и ¦ здоровьем, ¦ рационально ¦ процент ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ напряженности ¦ десятого ¦ ¦ доплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ трудового ¦ пересмотра, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ процесса ¦ дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦установления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------+----------+----------------+-------------+-------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-----------+--------+----------+----------------+-------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+--------+----------+----------------+-------------+-------------+--------------
10. Список работающих, которые нуждаются в проведении внеочередного медосмотра:
------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦международной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦классификации¦ Назначенное ¦ ¦ ¦ N ¦собственное¦ Год ¦Профессия,¦ болезней и ¦исследование,¦ Срок ¦ ¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ стаж ¦ проблем, ¦консультация ¦внеочередного¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦связанных со ¦ или другое ¦ медосмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------+----------+-------------+-------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+-----------+--------+----------+-------------+-------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+--------+----------+-------------+-------------+--------------
11. Список работающих с временной утратой трудоспособности за предыдущий календарный год по организации (для медико-санитарных частей):
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Вредные и (или) ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ опасные факторы ¦ международной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производственной ¦ классификации ¦ ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ среды, показатели ¦ болезней и ¦ ¦ ¦п/п¦ собственное ¦рождения¦ тяжести и ¦ проблем, ¦Дни/случаи¦ ¦ ¦имя, отчество¦ ¦ напряженности ¦ связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудового процесса,¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стаж (лет) ¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ +---+-------------+--------+-------------------+---------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-------------+--------+-------------------+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+--------+-------------------+---------------+-----------
12. Список работающих с впервые выявленными общими заболеваниями, не препятствующими продолжению работы (по организации):
------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вредные и (или) ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опасные факторы ¦международной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственной¦классификации¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ среды, ¦ болезней и ¦ ¦ ¦ N ¦собственное¦ Год ¦Профессия¦ показатели ¦ проблем, ¦Количество¦ ¦п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦ тяжести и ¦связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ напряженности ¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ трудового ¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ процесса, стаж ¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (лет) ¦ ¦ ¦ +---+-----------+--------+---------+----------------+-------------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+-----------+--------+---------+----------------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+--------+---------+----------------+-------------+-----------
13. Список работающих с общими заболеваниями, препятствующими продолжению работы (по организации):
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Вредные и (или) ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ опасные факторы ¦ международной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ производственной ¦ классификации ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ ¦ среды, показатели ¦ болезней и ¦ ¦п/п¦ собственное ¦рождения¦Профессия¦ тяжести и ¦ проблем, ¦ ¦ ¦имя, отчество ¦ ¦ ¦ напряженности ¦ связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трудового процесса,¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стаж (лет) ¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ +---+--------------+--------+---------+-------------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+--------------+--------+---------+-------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------+--------+---------+-------------------+----------------
14. Список работающих, которым назначено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по организации:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Код по международной ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦ классификации ¦ ¦ ¦ N ¦ собственное ¦ Год ¦Профессия¦ болезней и проблем, ¦Мероприятия ¦ ¦п/п¦имя, отчество¦ рождения ¦ ¦ связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровьем, десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ +---+-------------+----------+---------+---------------------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+-------------+----------+---------+---------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------+----------+---------+---------------------+-------------
15. Список работающих, которым не обеспечено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, предложенных в предыдущем акте периодического медосмотра:
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ международной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ классификации ¦ ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ ¦ болезней и ¦ Причина ¦ ¦п/п¦ собственное ¦рождения ¦ Профессия ¦ проблем, ¦ невыполнения ¦ ¦ ¦ имя, отчество ¦ ¦ ¦ связанных со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ здоровьем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ десятого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ +---+---------------+---------+-----------+----------------+--------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+---------------+---------+-----------+----------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------------+---------+-----------+----------------+---------------
16. Список работающих, которым был назначен внеочередной медосмотр на предыдущем медосмотре:
-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ По ¦международной¦
¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ ¦Професси- ¦ Вид ¦ результатам ¦классификации¦
¦ N ¦собственное¦ Год ¦ ¦ ональная ¦обследования,¦внеочередного¦ болезней и ¦
¦п/п¦ имя, ¦рождения¦Профессия¦вредность,¦консультации ¦ медосмотра ¦ проблем, ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦параметры ¦ и другое ¦ (годен, не ¦связанных со ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ годен) ¦ здоровьем, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ десятого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пересмотра ¦
+---+-----------+--------+---------+----------+-------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+--------+---------+----------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------+--------+---------+----------+-------------+-------------+--------------
Председатель _______________________ _________________________
(подпись) (ф.и.о)
Члены комиссии: ____________________ _________________________
(подпись) (ф.и.о)
_____________________ _________________________
Руководитель организации
здравоохранения ____________________ _________________________
(подпись) (ф.и.о)
С актом ознакомлены:
руководитель организации ___________ _________________________
(подпись) (ф.и.о)
председатель профсоюзного
комитета организации _______________ _________________________
(подпись) (ф.и.о) Приложения к документу:
- Акт периодического медосмотра.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт по вопросам основной деятельности
- Акт по результатам переоценки жилищного фонда
- Акт по факту аварии в арендуемом помещении
- Акт по факту утраты (хищения). Форма 0402030229
- Акт постановки аттракциона на хранение
- Акт поступления лица, направленного в лечебно-трудовой профилакторий (приобщается к личному делу при поступлении в ЛТП)
- Акт потребления воды в многоквартирных жилых домах с индивидуальными приборами учета воды (по прямым договорам)
- Акт приема - передачи оборудования
- Акт приема - передачи печати и штампов регистратора
- Акт приема готовых блюд (Образец заполнения)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.