Акт о страховом случае
Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 7,0 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Белбюро по транспортному страхованию от 12.10.2000 N 27-ОД
АКТ
о страховом случае N ____
"__" ____________ ____ г.
Мною, представителем страховой организации (Белорусского бюро),
___________________________________________________________________________
(должность, наименование организации и фамилия, имя, отчество лица,
составившего акт)
на основании заявления ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование) заявителя)
от "__" ___________ ____ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлены:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Лицо, ¦ ¦
¦ Основные данные ¦причинившее¦Потерпевший¦
¦ ¦ вред ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Фамилия, имя, отчество владельца транспортного ¦ ¦ ¦
¦средства, его адрес и номер телефона ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Тип, марка (модель), год выпуска, регистрационный¦ ¦ ¦
¦знак транспортного средства ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Фамилия, имя, отчество лица, управлявшего ¦ ¦ ¦
¦транспортным средством, его адрес, номер телефона¦ ¦ ¦
¦и основание управления ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Дата и номер страхового свидетельства (страхового¦ ¦ ¦
¦полиса, страхового сертификата), срок ¦ ¦ ¦
¦страхования, наименование страховщика ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------------+-----------+------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) ________________
___________________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу, ответственному
за причинение вреда _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу:
4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ Наименование лечебного ¦
¦п/п¦ потерпевшего ¦Характер вреда¦ учреждения, номер заключения ¦
¦ ¦ ¦ ¦МРЭК или свидетельства о смерти¦
+---+----------------------+--------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------------+--------------+--------------------------------
4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦Фамилия, имя, отчество¦Тип, марка (модель), год ¦ ¦Сведения¦
¦ N ¦ (наименование) ¦выпуска, регистрационный ¦ Характер ¦ об ¦
¦п/п¦ потерпевшего ¦ знак транспортного ¦повреждения¦остатках¦
¦ ¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------------+-------------------------+-----------+---------
4.3. Вред, причиненный иному имуществу:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ Наименование ¦ Характер ¦ Сведения об ¦
¦п/п¦ (наименование) ¦ объекта ¦ повреждения ¦ остатках ¦
¦ ¦ потерпевшего ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+----------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------------+----------------+--------------+---------------
4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Проведенные мероприятия¦ Наименование (фамилия, ¦Наименование, дата¦
¦п/п¦ ¦имя, отчество) исполнителя¦и номер документа ¦
+---+-----------------------+--------------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----------------------+--------------------------+-------------------
5. Перечень прилагаемых документов ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________ _____________ _______________________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (инициалы, фамилия) Приложения к документу:
- Акт о страховом случае.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт о страховом случае по обязательному страхованию с государственной поддержкой урожая сельскохозяйственных культур, скота и птицы
- Акт о страховом случае по обязательному страхованию гражданской ответственности временных (антикризисных) управляющих в производстве по делу об экономической несостоятельности (банкротстве)
- Акт о технических ошибках в учетных документах
- Акт о техническом состоянии микрофотокопий страхового фонда
- Акт о техническом состоянии вагона, контейнера (Форма ГУ-106)
- Акт о транспортном аварийном случае
- Акт о фактическом выделении золота после регенерации. Форма № 14-ДМ
- Акт об аварии, действии непреодолимой силы или иных обстоятельствах, препятствующих перевозке товаров по таможенной процедуре таможенного транзита
- Акт об изменении, удалении, уничтожении или замене средств идентификации
- Акт об изъятии из оборудования и передаче на регенерацию или обезвреживание озоноразрушающих веществ
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.