Главная → Бланки → Акт → Акт о страховом случае

Акт о страховом случае

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 7,0 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт о страховом случае. Страница 1 Акт о страховом случае. Страница 2 Акт о страховом случае. Страница 3

Текст документа:

Утвержден приказом Белбюро по транспортному страхованию от 12.10.2000 N 27-ОД

                                    АКТ
                        о страховом случае N ____
                        "__" ____________ ____ г.
    Мною,   представителем   страховой  организации  (Белорусского  бюро),
___________________________________________________________________________
   (должность, наименование организации и фамилия, имя, отчество лица,
                            составившего акт)
на основании заявления ____________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (наименование) заявителя)
от "__" ___________ ____ г. составлен настоящий акт.
    На основании имеющихся документов установлены:
    1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                 ¦   Лицо,   ¦           ¦
¦                 Основные данные                 ¦причинившее¦Потерпевший¦
¦                                                 ¦   вред    ¦           ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Фамилия, имя, отчество владельца транспортного   ¦           ¦           ¦
¦средства, его адрес и номер телефона             ¦           ¦           ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Тип, марка (модель), год выпуска, регистрационный¦           ¦           ¦
¦знак транспортного средства                      ¦           ¦           ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Фамилия, имя, отчество лица, управлявшего        ¦           ¦           ¦
¦транспортным средством, его адрес, номер телефона¦           ¦           ¦
¦и основание управления                           ¦           ¦           ¦
+-------------------------------------------------+-----------+-----------+
¦Дата и номер страхового свидетельства (страхового¦           ¦           ¦
¦полиса, страхового сертификата), срок            ¦           ¦           ¦
¦страхования, наименование страховщика            ¦           ¦           ¦
--------------------------------------------------+-----------+------------
    2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) ________________
___________________________________________________________________________
    3.  Основания для предъявления права требования к лицу, ответственному
за причинение вреда _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  Сведения  о  причинении  вреда  жизни  и  здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу:
    4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦              ¦    Наименование лечебного     ¦
¦п/п¦     потерпевшего     ¦Характер вреда¦ учреждения, номер заключения  ¦
¦   ¦                      ¦              ¦МРЭК или свидетельства о смерти¦
+---+----------------------+--------------+-------------------------------+
¦   ¦                      ¦              ¦                               ¦
----+----------------------+--------------+--------------------------------
    4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:
---------------------------------------------------------------------------
¦   ¦Фамилия, имя, отчество¦Тип, марка (модель), год ¦           ¦Сведения¦
¦ N ¦    (наименование)    ¦выпуска, регистрационный ¦ Характер  ¦   об   ¦
¦п/п¦     потерпевшего     ¦   знак транспортного    ¦повреждения¦остатках¦
¦   ¦                      ¦        средства         ¦           ¦        ¦
+---+----------------------+-------------------------+-----------+--------+
¦   ¦                      ¦                         ¦           ¦        ¦
----+----------------------+-------------------------+-----------+---------
    4.3. Вред, причиненный иному имуществу:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦  Наименование  ¦   Характер   ¦ Сведения об  ¦
¦п/п¦    (наименование)    ¦    объекта     ¦ повреждения  ¦   остатках   ¦
¦   ¦     потерпевшего     ¦                ¦              ¦              ¦
+---+----------------------+----------------+--------------+--------------+
¦   ¦                      ¦                ¦              ¦              ¦
----+----------------------+----------------+--------------+---------------
    4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Проведенные мероприятия¦  Наименование (фамилия,  ¦Наименование, дата¦
¦п/п¦                       ¦имя, отчество) исполнителя¦и номер документа ¦
+---+-----------------------+--------------------------+------------------+
¦   ¦                       ¦                          ¦                  ¦
----+-----------------------+--------------------------+-------------------
    5. Перечень прилагаемых документов ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________  _____________  _______________________
(должность лица, составившего акт)     (подпись)      (инициалы, фамилия)
Cкачать документ »
Cкачать образец документа «Акт о страховом случае»


Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки