Акт о профессиональном заболевании. Форма № ПЗ-1

Утвержден
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3

Форма ПЗ-1

                                     УТВЕРЖДАЮ
                                    Главный государственный
                                    санитарный врач города (района)
                                    _________ ____________________
                                    (подпись)  (инициалы, фамилия)
                                     М.П.
                                    _________
                                     (дата)
                           АКТ N ______
                  о профессиональном заболевании
______________________                         _____________________
(место составления)                             (дата составления)
1. Фамилия,   собственное   имя,  отчество  (если  таковое  имеется)
потерпевшего (заболевшего) _________________________________________
2. Полное  наименование  организации,  нанимателя,  страхователя,  у
которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________
____________________________________________________________________
3. Место нахождения организации, нанимателя, страхователя: _________
____________________________________________________________________
4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя _______
____________________________________________________________________
5. Республиканский      орган      государственного      управления,
государственная организация,  подчиненная  Правительству  Республики
Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), _________
____________________________________________________________________
6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __
____________________________________________________________________
7. Сведения о потерпевшем (заболевшем): ____________________________
7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. возраст (количество полных лет) _______________________________
7.3. профессия (должность) _________________________________________
разряд (класс) _____________________________________________________
7.4. общий стаж работы _____________________________________________
                             (количество лет, месяцев, дней)
7.5. стаж работы по профессии (должности) __________________________
                                                 (количество
                                             лет, месяцев, дней)
7.6. стаж  работы в контакте с вредными производственными факторами,
вызвавшими профессиональное заболевание, ___________________________
                                               (количество лет,
                                                месяцев, дней)
7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
                                             (дата проведения)
7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _____________
                                                         (дата,
                                                  количество часов,
                                                     не требуется)
7.9. проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  (должности)
____________________________________________________________________
                (дата, номер протокола, не требуется)
7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный __________________________________________________
                                 (дата, не требуется)
7.10.2. повторный __________________________________________________
                     (дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.3. внеплановый ________________________________________________
                     (дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.4. целевой ____________________________________________________
                     (дата последнего инструктажа, не требуется)
7.11. Медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) ________________________
                                             (дата, не требуется)
периодический ______________________________________________________
                   (дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания ______________________________
9. Дата  получения   экстренного   извещения   центром   гигиены   и
эпидемиологии ______________________________________________________
10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, _____________
____________________________________________________________________
                            (наименование)
11. Профессиональное заболевание выявлено __________________________
                                        (при медосмотре, обращении,
                                            посещении на дому)
12. Диагноз:
12.1. предварительный ______________________________________________
12.2. окончательный ________________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре ________________________
14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ___
____________________________________________________________________
  (трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,
____________________________________________________________________
    госпитализирован, установлена группа инвалидности, умер)
15. Обстоятельства,   при    которых    возникло    профессиональное
заболевание: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Вредные  производственные  факторы на рабочем месте потерпевшего
(заболевшего):
16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя______________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):
средняя _____________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.3. уровень  шума  (параметры в дБА и по частотной характеристике)
____________________________________________________________________
ПДУ ________________________________________________________________
16.4.  уровень общей и локальной вибрации  (параметры  по  частотной
характеристике) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.5. другие  вредные  производственные  факторы   (расшифровать   в
соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Причины профессионального заболевания: _________________________
                                           (указываются превышения
____________________________________________________________________
           вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)
18. Лица,  допустившие нарушения законодательства о труде  и  охране
труда,  правил  безопасности  и  гигиены  труда,  санитарных  норм и
правил,  гигиенических  нормативов  и  других  нормативных  правовых
актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных
правовых актов: ____________________________________________________
                 (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
____________________________________________________________________
имеется), должность, профессия, в чем выразилось нарушение, пункты,
____________________________________________________________________
    статьи, параграфы нормативных правовых актов, технических
____________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)
19. Степень вины потерпевшего _______ процентов.
20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________
                                                       (фамилия,
____________________________________________________________________
    собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность,
____________________________________________________________________
                 место работы, адрес места жительства)
21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания:
--------------------------------------------------------------------
¦Мероприятие¦Срок исполнения ¦  Исполнитель   ¦Отметка о выполнении¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
¦     1     ¦       2        ¦        3       ¦         4          ¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
¦           ¦                ¦                ¦                    ¦
------------+----------------+----------------+---------------------
Врач-гигиенист территориального центра
гигиены и эпидемиологии ______________________  ____________________
                        (должность, подпись)    (инициалы, фамилия)
Государственный инспектор труда
(подписывает при групповом или
смертельном профессиональном
заболевании) _________________________________  ___________________
                  (должность, подпись)         (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя _____________________  ____________________
                        (должность, подпись)    (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного
органа работников)____________________________  ____________________
                       (должность, подпись)     (инициалы, фамилия)
Представитель организации
здравоохранения ______________________________  ____________________
                       (должность, подпись)     (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика
(при участии
в расследовании) _____________________________  ____________________
                      (должность, подпись)      (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо,
представляющее его интересы
(при участии в расследовании) ________________  ____________________
                                (подпись)       (инициалы, фамилия)