Акт о появлении на работе в нетрезвом состоянии

Наименование организации
АКТ
________________ N _______________
Место составления
О появлении на работе
в нетрезвом состоянии
Составлен комиссией:
    _______________________________________________________________
                     (должность, инициалы, фамилия)
    _______________________________________________________________
                     (должность, инициалы, фамилия)
    _______________________________________________________________
                     (должность, инициалы, фамилия)
    Настоящий акт составлен о нижеследующем:
"__" ____ 20__  г.  в ___ ч __ мин _________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество работника
____________________________________________________________________
наименование должности, наименование структурного подразделения
появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________
                                              (место работы)
У ____________________________________ наблюдались следующие внешние
            (Ф.И.О.)
признаки алкогольного опьянения <*>:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
    Факт нахождения _______________________________________________
                                          (Ф.И.О.)
в    нетрезвом   состоянии   подтвердить   медицинским   заключением
невозможно, поскольку_______________________________________________
                                         (Ф.И.О.)
отказался   пройти   медицинское   освидетельствование   на  предмет
обнаружения алкоголя в крови.
Члены комиссии: _________________________________
                 (подпись, расшифровка подписи)
               _________________________________
                 (подпись, расшифровка подписи)
               _________________________________
                 (подпись, расшифровка подписи)
    От подписи отказался __________________________________________
                                         (Ф.И.О.)
    В случае отказа ______________________________________________,
                                         (Ф.И.О.)
на  которого  составляется   данный   акт,  от подписания акта после
отметки  об  этом   составитель   акта  и  присутствующие  свидетели
расписываются еще раз.

--------------------------------

<*> Основными признаками алкогольного опьянения являются: запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, нарушение координации движений, неустойчивость, шаткая походка, агрессивность и др.