Акт о повреждении вагона (Форма ВУ-25)

Утвержден постановлением Минтранса от 31.03.2008 N 40

                                                                Форма ВУ-25
                            АКТ N __________
                          О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА
                                                   --- --- --- --- --- ---
Составлен на станции ______________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                               (наименование)      --- --- --- --- --- ---
                                     --- ---                 код
Белорусской железной дороги           ¦ ¦ ¦ ¦
                                     --- ---
                                       код
Дата составления ______ час. ______ мин.
              --- --- --- --- --- --- --- ---
Номер вагона   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
              --- --- --- --- --- --- --- ---         --- ---
Собственник __________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
               (наименование ж.д. администрации)      --- ---
                                                        код
                                               --- --- --- ---
                    Год постройки (месяц, год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                               --- --- --- ---
                                                      --- ---
Дата и вид последнего планового ремонта ______________ ¦ ¦ ¦ ¦
                                       (число, месяц, --- ---
                                            год)        код
Наименование вагоноремонтного подразделения, выполнившего ремонт
                                                           --- --- --- ---
___________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                           --- --- --- ---
                                                                 код
Пробег на момент повреждения вагона, км:
__________________     ___________________________     ____________________
 (накопленный)           (после капитального)            (межремонтный)
Причина повреждения _______________________________________________________
                   (нарушение правил технической эксплуатации, инструкций
                                                               --- ---
_______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
по движению поездов, маневровой работе и сигнализации, правил  --- ---
           погрузки и крепления грузов и т.д.)                   код
Поврежден на ______________________________________________________________
                     (N пути, поезда, подъездной путь и т.п.)
___________________________________________________________________________
Виновник повреждения: организация _________________________________________
___________________________________________________________________________
1.
---------------------------------------------------------------------------
¦     Перечень      ¦     Количество      ¦      Стоимость      ¦  Сумма  ¦
¦повреждений вагона ¦поврежденных деталей ¦ поврежденной детали ¦         ¦
+-------------------+---------------------+---------------------+---------+
¦                   ¦                     ¦                     ¦         ¦
¦                   ¦                     ¦                     ¦         ¦
+-------------------+---------------------+---------------------+---------+
¦Итого              ¦                     ¦                     ¦         ¦
--------------------+---------------------+---------------------+----------
Стоимость восстановления повреждений ______________________________________
Общая сумма за повреждение вагона _________________________________________
Дополнительные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Вагон подлежит _________________________________________________________
                        (вид требуемого ремонта или исключение из
___________________________________________________________________________
                           инвентарного парка)
Осмотрщик вагонов
(или мастер вагонного депо)
________________________________________
    (подпись, инициалы, фамилия)
Руководитель вагоноремонтного подразделения
________________________________________
    (подпись, инициалы, фамилия)
Подписи других уполномоченных работников:
_________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
_________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Представитель организации, виновной в повреждении вагона
_____________________________________________________
     (должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Вагон направляется для ремонта на ________________________ вагоноремонтного
                                      (наименование)
подразделения __________________ железной дороги или организацию __________
___________________________________________________________________________
                             (наименование)
вагоноремонтным подразделением ________________ со станции ________________
                               (наименование)              (наименование)
Белорусской   железной   дороги   при   сопроводительном   листке  ф. ВУ-26
___ _____________ ____ г.
       (дата)
М.П.
Руководитель вагоноремонтного
подразделения
___________________________________________________________________________
                      (подпись, инициалы, фамилия)
Вагон принят из текущего ремонта __________________________________________
                                              (дата и время)
Порядковый номер записи в книге ф. ВУ-16 __________________________________
                                               (должность и подпись
___________________________________________________________________________
                      представителя вагонного депо)
                                                  Приложение к форме ВУ-25
                            АКТ N __________
                                           --- --- --- --- --- --- --- ---
    от ___ ___________ _____ г. на вагон N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                           --- --- --- --- --- --- --- ---
Перечень   дополнительных   повреждений,  вызванных  выполнением  работ  по
ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                                --- ---
Основное дополнительное повреждение ___________________________  ¦ ¦ ¦ ¦
                                                                --- ---
                                                                  код
Заключение  об  отнесении  вагона по степени повреждения к виду ремонта или
исключению из инвентарного парка с указанием основания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___ ______________ _____ г.
       (дата)
Подписи: Руководитель вагоноремонтного подразделения
        _________________________________________
              (подпись, инициалы, фамилия)
        Ревизор по безопасности движения или
        ревизор по сохранности вагонного парка
        _________________________________________
              (подпись, инициалы, фамилия)
        Начальник восстановительного поезда
        _________________________________________
              (подпись, инициалы, фамилия)