Главная → Бланки → Акт → Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС

Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 10,2 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС. Страница 1 Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС. Страница 2 Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС. Страница 3 Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС. Страница 4

Текст документа:

Утвержден постановлением МВД от 31.08.2007 N 205

                                                       Форма Н-1-УИС
                                     УТВЕРЖДАЮ
                                     ______________________________
                                               (должность)
                                     _________ / __________________
                                     (подпись)  (инициалы, фамилия)
                                     (МП)
                                     ______________________________
                                                 (дата)
                            АКТ N ___
       О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С ЛИЦОМ ИЗ ЧИСЛА СПЕЦКОНТИНГЕНТА
____________________                               _________________
(место составления)                                     (дата)
1. Фамилия, имя, отчество лица из числа спецконтингента, получившего
травму _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _________________________________
                                         (число, месяц, год)
____________________________________________________________________
                           (часы суток)
3.  Полное  наименование  учреждения,  где  содержится  (содержался)
потерпевший, получивший травму _____________________________________
____________________________________________________________________
3.1. адрес учреждения: _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.2. республиканский орган государственного управления _____________
____________________________________________________________________
4. Наименование и адрес учреждения, где произошел несчастный случай:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. место, где произошел несчастный случай ________________________
____________________________________________________________________
5. Сведения о потерпевшем:
5.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть);
5.2. возраст _______________________________________________________
                       (количество полных лет)
6.  Инструктаж  о  мерах  безопасности  во время работы, при которой
произошел несчастный случай ________________________________________
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Обстоятельства несчастного случая _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Вид происшествия ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Причиныъ несчастного случая _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11.  Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде
и  охране  труда, мер безопасности, технических нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов: ________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
          должность, профессия, вид нарушения требований
____________________________________________________________________
     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
12. Свидетели несчастного случая: __________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
         должность, место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
13. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
--------------------------------------------------------------------
¦ Наименование  ¦    Срок     ¦ Ответственный за ¦    Отметка о    ¦
¦  мероприятий  ¦ выполнения  ¦    выполнение    ¦   выполнении    ¦
+---------------+-------------+------------------+-----------------+
¦       1       ¦      2      ¦        3         ¦        4        ¦
+---------------+-------------+------------------+-----------------+
¦               ¦             ¦                  ¦                 ¦
----------------+-------------+------------------+------------------
Уполномоченный представитель
учреждения ____________________________    _________________________
            (должность, подпись)            (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие
в расследовании: ______________________    _________________________
                 (должность, подпись)       (инициалы, фамилия)
______________________                     _________________________
______________________                     _________________________
Специалист по охране труда
учреждения ______________________          _________________________
           (должность, подпись)               (инициалы, фамилия)
Настоящий акт составлен в соответствии с заключением уполномоченного
представителя вышестоящей организации ______________________________
                                     (должность, звание, фамилия,
____________________________________________________________________
       имя, отчество, наименование вышестоящей организации,
____________________________________________________________________
                         дата заключения)
Руководитель учреждения __________________    ______________________
                          (подпись)          (инициалы, фамилия)
                        (М.П.)
Примечания:
1.  В  пункте  9 указываются виды происшествий: дорожно-транспортное
происшествие, в том числе: на транспорте учреждения, на общественном
транспорте,  наезд  транспортного  средства на потерпевшего; падение
потерпевшего,  в  том  числе:  с  высоты,  во  время передвижения, в
колодцы,   ямы,   траншеи;  воздействие  движущихся,  разлетающихся,
вращающихся  предметов,  деталей  и  т.п.;  поражение  электрическим
током;   физические   перегрузки;   нервно-психические   перегрузки;
повреждения  в  результате  контакта с представителями флоры и фауны
(животные,  птицы,  насекомые, ядовитые растения и т.п.); утопление,
асфиксия,  отравление, нанесение травмы другим лицом, взрыв, пожар и
прочее.
2.   В   пункте  10   указываются   причины   несчастного    случая:
конструктивные     недостатки     оборудования    и    так    далее;
неудовлетворительное  содержание  и недостатки в организации рабочих
мест; неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений,
территории; нарушение правил пожарной безопасности; нарушение правил
дорожного  движения;  отсутствие  или  неполное отражение требований
охраны труда в должностных обязанностях руководителей и специалистов
учреждений;  недостаточная  освещенность;  повышенная или пониженная
температура,  влажность  воздуха  рабочей  зоны;  нарушение лицом из
числа   спецконтингента,   получившим   травму,  дисциплины;  низкая
нервно-психическая   устойчивость  лица  из  числа  спецконтингента,
получившего травму; противоправные действия других лиц и прочее.
Cкачать документ »
Cкачать образец документа «Акт о несчастном случае с лицом из числа спецконтингента. Форма № Н-1-УИС»


Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки