Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Акт → Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)

Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 20,2 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 1 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 2 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 3 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 4 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 5 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 6 Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения). Страница 7

‹ › ×

    Текст документа:

                                        Приложение 1
                                       к постановлению Министерства труда и
                                       социальной защиты Республики Беларусь и
                                       Министерства здравоохранения
                                       Республики Беларусь
                                       27.01.2004 N 5/3
                                                                     Форма Н-1
                                                 УТВЕРЖДАЮ
                                                 Директор ОАО "Стол"
                                                 -----------------------------
                                                          (должность)
                                                  Подпись      И.И.Шумелкин
                                                 --------- -------------------
                                                 (подпись) (инициалы, фамилия)
                                                 М.П.
                                                 12.10.2012
                                                 ----------
                                                   (дата)
                                    АКТ N 163
                                          ---
                       о несчастном случае на производстве
         г. Минск                                                  12.10.2012
    -------------------                                            ------------
    (место составления)                                               (дата)
    1.  Фамилия,  собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего
                              Иванов Петр Семенович
    ---------------------------------------------------------------------------
    2. Дата и время несчастного случая   девятое октября две тысячи  ----------
                                            двенадцатого года       ¦09102012¦
                                      ----------------------------- ----------
                                           (число, месяц, год)
                   десять часов двадцать две минуты                 ----------
    ---------------------------------------------------------------- ¦  1022  ¦
                             (часы суток)                           ----------
    3. Количество  полных часов, отработанных от начала рабочего дня ----------
    (смены) до несчастного случая              два часа              ¦    2   ¦
                                 ---------------------------------- ----------
    4.  Полное  наименование  организации, нанимателя, страхователя, у которого
    работает (работал) потерпевший     Открытое акционерное общество "Стол"
                                  --------------------------------------------
    4.1.  место  нахождения  организации,  нанимателя,  страхователя  г. Минск,
                                                                    ----------
    ул. Бабушкина, 1
    ---------------------------------------------------------------------------
    4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя   частная
                                                                  ------------
    4.3.  республиканский  орган  государственного  управления, государственная
    организация,   подчиненная   Правительству   Республики  Беларусь  (местный
    исполнительный  и  распорядительный  орган, зарегистрировавший организацию,
    нанимателя, страхователя)      Минский городской исполнительный комитет
                             -------------------------------------------------
    5.  Наименование  и место нахождения организации, нанимателя, страхователя,
    где произошел несчастный случай:   ОАО "Стол", г. Минск, ул. Бабушкина, 1
                                    ------------------------------------------
    5.1.  цех,  участок,  место,  где  произошел  несчастный  случай,  цех  N 5
                                                                     ---------
    производственного отдела
    ---------------------------------------------------------------------------
    6. Сведения о потерпевшем:                                       ----------
    6.1. пол: мужской, <женский> (ненужное зачеркнуть)               ¦    1   ¦
                                                                    ----------
                                                                    ----------
    6.2. возраст (количество полных лет)      тридцать один год      ¦   31   ¦
                                        --------------------------- ----------
                                                                    ----------
    6.3. профессия (должность)                 столяр                ¦  18874 ¦
                              ------------------------------------- +--------+
    разряд (класс)                   третий разряд                   ¦    3   ¦
                  ------------------------------------------------- ----------
    6.4. общий  стаж  работы (количество лет, месяцев, дней) 10 лет, ----------
                                                            ------- ¦   10   ¦
    8 месяцев, 4 дня                                                 ¦        ¦
    ---------------------------------------------------------------- ----------
    6.5. стаж  работы  по профессии (должности) или виду работы, при
    выполнении  которой произошел несчастный случай (количество лет, ----------
    месяцев, дней)             6 лет, 9 месяцев, 20 дней             ¦    6   ¦
                  ------------------------------------------------- ----------
    6.6. вводный инструктаж по охране труда              11.06.2005
                                           -----------------------------------
                                                    (дата проведения)
    6.7. обучение  по  вопросам  охраны труда по профессии или виду работы, при
    выполнении которой произошел несчастный случай,         не требуется
                                                   ---------------------------
                                                     (дата, количество часов,
    ___________________________________________________________________________
                                  не требуется)
    6.8.  проверка  знаний  по  охране  труда по профессии или виду работы, при
    выполнении которой произошел несчастный случай,         не требуется
                                                   ---------------------------
                                                     (дата, номер протокола,
    ___________________________________________________________________________
                                  не требуется)
    6.9.  инструктаж  на  рабочем  месте (<первичный>, повторный, <внеплановый,
    целевой>   -  ненужное  зачеркнуть)  по  профессии  или  виду  работы,  при
    выполнении  которой  произошел  несчастный случай, 30.03.2012 - проводился,
                                                      ------------------------
    30.09.2012 - не проводился
    ---------------------------------------------------------------------------
           (дата последнего инструктажа, если не проводился - указать)
    6.10. стажировка: с "___" __________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.
                                 не проводилась
    ---------------------------------------------------------------------------
                         (если не проводилась - указать)
    6.11. медицинские осмотры:
    предварительный (при поступлении на работу)           05.06.2005
                                               -------------------------------
                                                     (дата, не требуется)
    периодический                           17.07.2012
                 -------------------------------------------------------------
                             (дата последнего осмотра, не требуется)
    7. Диагноз
    Открытая  рана  пальцев  правой  кисти  без повреждения ногтевой ----------
    пластинки                                                        ¦  S61.0 ¦
    ---------------------------------------------------------------- ----------
    8.   Нахождение   потерпевшего   в    состоянии    алкогольного,
    наркотического или токсического опьянения      отсутствовало     ----------
                                             ---------------------- ¦    0   ¦
                                               (на основании        ----------
    ___________________________________________________________________________
             медицинского заключения с указанием степени опьянения)
    9.  Обстоятельства  несчастного  случая:  Несчастный  случай  произошел  на
                                            ----------------------------------
    рабочем  месте потерпевшего Иванова П.С. - за станком по шлифовке дерева. В
    ---------------------------------------------------------------------------
    момент  происшествия  станок  находился  в рабочем состоянии, был включен и
    ---------------------------------------------------------------------------
    работал  на  полную  мощность.  В  момент  несчастного  случая  потерпевший
    ---------------------------------------------------------------------------
    находился  на  рабочем  месте,  за  станком  по  шлифовке дерева. По словам
    ---------------------------------------------------------------------------
    потерпевшего, он  чихнул  и  вместо  того,  чтобы  убрать  руки  с  опасной
    ---------------------------------------------------------------------------
    поверхности  дерева, он протянул их еще дальше под шлифовальную поверхность
    ---------------------------------------------------------------------------
    станка.  В  результате  оказались  повреждены  три  пальца  на  правой руке
    ---------------------------------------------------------------------------
    потерпевшего.
    ---------------------------------------------------------------------------
    10. Вид происшествия Воздействие движущихся, разлетающихся,      ----------
                        вращающихся предметов, деталей              ¦  0400  ¦
                        ------------------------------------------- ----------
    11. Причины несчастного случая: 1. Нарушение потерпевшим         ----------
                                   трудовой дисциплины, требований  ¦        ¦
                                   нормативных правовых актов,      ¦        ¦
                                   технических нормативных правовых ¦        ¦
                                   актов, локальных нормативных     ¦        ¦
                                   актов по охране труда            ¦  2400  ¦
                                   -------------------------------- ¦  1500  ¦
    2.  Допуск  потерпевшего  к  работе  без  обучения,  стажировки, ¦        ¦
    проверки знаний и инструктажа по охране труда                    ¦        ¦
    ---------------------------------------------------------------- ----------
    12.  Оборудование,  машины,  механизмы, транспортные средства, эксплуатация
    которых  привела  к несчастному случаю: Комбинированный шлифовальный станок
                                           -----------------------------------
                                                (наименование, тип, марка,
    по  дереву  BDS-100/230,  2008  года  выпуска, изготовитель - ООО "Станок",
    ---------------------------------------------------------------------------
             год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего
    технический осмотр - 08.06.2012
    ---------------------------------------------------------------------------
                   технического осмотра (освидетельствования))
    13.  Лица,  допустившие  нарушения  требований  законодательства  о труде и
    охране  труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых
    актов,  локальных  нормативных правовых актов: Петров А.В., мастер цеха N 5
                                                  ----------------------------
                                                   (фамилия, собственное имя,
    производственного  отдела  ОАО  "Стол",  допуск  к  работе  без  проведения
    ---------------------------------------------------------------------------
        отчество (если таковое имеется), должность (профессия), нарушения
    повторного инструктажа по охране труда
    ---------------------------------------------------------------------------
         требований нормативных правовых актов, технических нормативных
    ___________________________________________________________________________
              правовых актов, локальных нормативных правовых актов)
    14. Степень вины потерпевшего       30       процентов.
                                 --------------
    15.   Свидетели   несчастного   случая:   Нестеренок   Сергей   Васильевич,
                                           -----------------------------------
                                           (фамилия, собственное имя, отчество
    столяр 3-го разряда,  цех  N 5  ОАО  "Стол",  место  жительства:  г. Минск,
    ---------------------------------------------------------------------------
     (если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства)
    ул. Белецкого, 17-48
    ---------------------------------------------------------------------------
    16.  Мероприятия  по  устранению причин несчастного случая и предупреждению
    повторения подобных происшествий:
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦    Наименование мероприятий   ¦   Срок   ¦ Ответственный за ¦ Отметка о ¦
    ¦                               ¦выполнения¦    выполнение    ¦ выполнении¦
    +-------------------------------+----------+------------------+-----------+
    ¦                1              ¦     2    ¦         3        ¦     4     ¦
    +-------------------------------+----------+------------------+-----------+
    ¦Разработка и внесение изменений¦20 рабочих¦Начальник         ¦           ¦
    ¦и дополнений в соответствующие ¦дней      ¦производственного ¦           ¦
    ¦инструкции по охране труда     ¦          ¦отдела А.В.Копейко¦           ¦
    +-------------------------------+----------+------------------+-----------+
    ¦Проведение внеплановых         ¦20 рабочих¦Начальник         ¦           ¦
    ¦инструктажей по охране труда   ¦дней      ¦производственного ¦           ¦
    ¦                               ¦          ¦отдела А.В.Копейко¦           ¦
    +-------------------------------+----------+------------------+-----------+
    ¦                               ¦          ¦                  ¦           ¦
    --------------------------------+----------+------------------+------------
        Настоящий  акт составлен в соответствии с заключением государственного
    ---------------------------------------------------------------------------
           (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
    инспектора    труда    Минского    областного    управления    Департамента
    ---------------------------------------------------------------------------
         должность, наименование структурного подразделения Департамента
    государственной  инспекции  труда  Министерства  труда  и социальной защиты
    ---------------------------------------------------------------------------
              государственной инспекции труда Министерства труда и
    Республики Беларусь Краснова Сергея Михайловича, заключение от 11.10.2012.
    ---------------------------------------------------------------------------
             социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)
    Уполномоченное должностное      Заместитель директора
    лицо организации,              по основной деятельности
    нанимателя, страхователя                Подпись             А.В.Калинин
                                  ------------------------ -------------------
                                    (должность, подпись)   (инициалы, фамилия)
                                      М.П. организации,
                                  нанимателя, страхователя
    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)»


    Приложения к документу:

    • Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения).pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Акт»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Акт»:

    • Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков контрольно-кассового аппарата. Форма № 7-фс
    • Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков таксометра
    • Акт о передаче не завершенного строительством объекта (Форма С-22)
    • Акт о передаче продукции (товара)
    • Акт о передаче затрат, произведенных при создании мелиоративных систем и входящих в их состав капитальных строений (зданий, сооружений), объектов инженерной и (или) транспортной инфраструктуры и иных объектов по отводу избыточных вод из зон оседания земной поверхности на территории проведения горных работ (Форма С-17б, форма по ОКУД 0501030)
    • Акт о передаче товара и тары при смене материально ответственного лица
    • Акт о передаче затрат, произведенных при создании объекта инженерной и (или) транспортной инфраструктуры (Форма С-17а)
    • Акт о передаче в разработку разведанного месторождения
    • Акт о передаче несовершеннолетнего, обнаруженного сотрудниками органов внутренних дел в период с двадцати трех до шести часов вне жилища без сопровождения родителей, опекунов или попечителей, законному представителю либо совершеннолетнему лицу
    • Акт о передаче товара и тары при смене материально ответственного лица (Образец заполнения)
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Новое за 20 июня 2025
    • Добавлено документов

      15

    • Внесены корректировки в

      6

    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    Цитата на века
    Люди легко верят тому, чего страстно желают. (Ф. Вольтер)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    Белзакон.net:
    Кодексы и законы Республики Беларусь
    © 2025 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет