Акт о несчастном случае на производстве формы Н-1 (Образец заполнения)
Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 20,2 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Приложение 1
к постановлению Министерства труда и
социальной защиты Республики Беларусь и
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 N 5/3
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Директор ОАО "Стол"
-----------------------------
(должность)
Подпись И.И.Шумелкин
--------- -------------------
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
12.10.2012
----------
(дата)
АКТ N 163
---
о несчастном случае на производстве
г. Минск 12.10.2012
------------------- ------------
(место составления) (дата)
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего
Иванов Петр Семенович
---------------------------------------------------------------------------
2. Дата и время несчастного случая девятое октября две тысячи ----------
двенадцатого года ¦09102012¦
----------------------------- ----------
(число, месяц, год)
десять часов двадцать две минуты ----------
---------------------------------------------------------------- ¦ 1022 ¦
(часы суток) ----------
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня ----------
(смены) до несчастного случая два часа ¦ 2 ¦
---------------------------------- ----------
4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого
работает (работал) потерпевший Открытое акционерное общество "Стол"
--------------------------------------------
4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя г. Минск,
----------
ул. Бабушкина, 1
---------------------------------------------------------------------------
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя частная
------------
4.3. республиканский орган государственного управления, государственная
организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный
исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию,
нанимателя, страхователя) Минский городской исполнительный комитет
-------------------------------------------------
5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя,
где произошел несчастный случай: ОАО "Стол", г. Минск, ул. Бабушкина, 1
------------------------------------------
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, цех N 5
---------
производственного отдела
---------------------------------------------------------------------------
6. Сведения о потерпевшем: ----------
6.1. пол: мужской, <женский> (ненужное зачеркнуть) ¦ 1 ¦
----------
----------
6.2. возраст (количество полных лет) тридцать один год ¦ 31 ¦
--------------------------- ----------
----------
6.3. профессия (должность) столяр ¦ 18874 ¦
------------------------------------- +--------+
разряд (класс) третий разряд ¦ 3 ¦
------------------------------------------------- ----------
6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) 10 лет, ----------
------- ¦ 10 ¦
8 месяцев, 4 дня ¦ ¦
---------------------------------------------------------------- ----------
6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, ----------
месяцев, дней) 6 лет, 9 месяцев, 20 дней ¦ 6 ¦
------------------------------------------------- ----------
6.6. вводный инструктаж по охране труда 11.06.2005
-----------------------------------
(дата проведения)
6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай, не требуется
---------------------------
(дата, количество часов,
___________________________________________________________________________
не требуется)
6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай, не требуется
---------------------------
(дата, номер протокола,
___________________________________________________________________________
не требуется)
6.9. инструктаж на рабочем месте (<первичный>, повторный, <внеплановый,
целевой> - ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай, 30.03.2012 - проводился,
------------------------
30.09.2012 - не проводился
---------------------------------------------------------------------------
(дата последнего инструктажа, если не проводился - указать)
6.10. стажировка: с "___" __________ 20___ г. по "___" ___________ 20___ г.
не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
6.11. медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) 05.06.2005
-------------------------------
(дата, не требуется)
периодический 17.07.2012
-------------------------------------------------------------
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Диагноз
Открытая рана пальцев правой кисти без повреждения ногтевой ----------
пластинки ¦ S61.0 ¦
---------------------------------------------------------------- ----------
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного,
наркотического или токсического опьянения отсутствовало ----------
---------------------- ¦ 0 ¦
(на основании ----------
___________________________________________________________________________
медицинского заключения с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: Несчастный случай произошел на
----------------------------------
рабочем месте потерпевшего Иванова П.С. - за станком по шлифовке дерева. В
---------------------------------------------------------------------------
момент происшествия станок находился в рабочем состоянии, был включен и
---------------------------------------------------------------------------
работал на полную мощность. В момент несчастного случая потерпевший
---------------------------------------------------------------------------
находился на рабочем месте, за станком по шлифовке дерева. По словам
---------------------------------------------------------------------------
потерпевшего, он чихнул и вместо того, чтобы убрать руки с опасной
---------------------------------------------------------------------------
поверхности дерева, он протянул их еще дальше под шлифовальную поверхность
---------------------------------------------------------------------------
станка. В результате оказались повреждены три пальца на правой руке
---------------------------------------------------------------------------
потерпевшего.
---------------------------------------------------------------------------
10. Вид происшествия Воздействие движущихся, разлетающихся, ----------
вращающихся предметов, деталей ¦ 0400 ¦
------------------------------------------- ----------
11. Причины несчастного случая: 1. Нарушение потерпевшим ----------
трудовой дисциплины, требований ¦ ¦
нормативных правовых актов, ¦ ¦
технических нормативных правовых ¦ ¦
актов, локальных нормативных ¦ ¦
актов по охране труда ¦ 2400 ¦
-------------------------------- ¦ 1500 ¦
2. Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, ¦ ¦
проверки знаний и инструктажа по охране труда ¦ ¦
---------------------------------------------------------------- ----------
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация
которых привела к несчастному случаю: Комбинированный шлифовальный станок
-----------------------------------
(наименование, тип, марка,
по дереву BDS-100/230, 2008 года выпуска, изготовитель - ООО "Станок",
---------------------------------------------------------------------------
год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего
технический осмотр - 08.06.2012
---------------------------------------------------------------------------
технического осмотра (освидетельствования))
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и
охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых
актов, локальных нормативных правовых актов: Петров А.В., мастер цеха N 5
----------------------------
(фамилия, собственное имя,
производственного отдела ОАО "Стол", допуск к работе без проведения
---------------------------------------------------------------------------
отчество (если таковое имеется), должность (профессия), нарушения
повторного инструктажа по охране труда
---------------------------------------------------------------------------
требований нормативных правовых актов, технических нормативных
___________________________________________________________________________
правовых актов, локальных нормативных правовых актов)
14. Степень вины потерпевшего 30 процентов.
--------------
15. Свидетели несчастного случая: Нестеренок Сергей Васильевич,
-----------------------------------
(фамилия, собственное имя, отчество
столяр 3-го разряда, цех N 5 ОАО "Стол", место жительства: г. Минск,
---------------------------------------------------------------------------
(если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства)
ул. Белецкого, 17-48
---------------------------------------------------------------------------
16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению
повторения подобных происшествий:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование мероприятий ¦ Срок ¦ Ответственный за ¦ Отметка о ¦
¦ ¦выполнения¦ выполнение ¦ выполнении¦
+-------------------------------+----------+------------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------------------+----------+------------------+-----------+
¦Разработка и внесение изменений¦20 рабочих¦Начальник ¦ ¦
¦и дополнений в соответствующие ¦дней ¦производственного ¦ ¦
¦инструкции по охране труда ¦ ¦отдела А.В.Копейко¦ ¦
+-------------------------------+----------+------------------+-----------+
¦Проведение внеплановых ¦20 рабочих¦Начальник ¦ ¦
¦инструктажей по охране труда ¦дней ¦производственного ¦ ¦
¦ ¦ ¦отдела А.В.Копейко¦ ¦
+-------------------------------+----------+------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------+----------+------------------+------------
Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
инспектора труда Минского областного управления Департамента
---------------------------------------------------------------------------
должность, наименование структурного подразделения Департамента
государственной инспекции труда Министерства труда и социальной защиты
---------------------------------------------------------------------------
государственной инспекции труда Министерства труда и
Республики Беларусь Краснова Сергея Михайловича, заключение от 11.10.2012.
---------------------------------------------------------------------------
социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)
Уполномоченное должностное Заместитель директора
лицо организации, по основной деятельности
нанимателя, страхователя Подпись А.В.Калинин
------------------------ -------------------
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. организации,
нанимателя, страхователя Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков контрольно-кассового аппарата. Форма № 7-фс
- Акт о переводе показаний суммирующих денежных счетчиков на нули и регистрации контрольных счетчиков таксометра
- Акт о передаче не завершенного строительством объекта (Форма С-22)
- Акт о передаче продукции (товара)
- Акт о передаче затрат, произведенных при создании мелиоративных систем и входящих в их состав капитальных строений (зданий, сооружений), объектов инженерной и (или) транспортной инфраструктуры и иных объектов по отводу избыточных вод из зон оседания земной поверхности на территории проведения горных работ (Форма С-17б, форма по ОКУД 0501030)
- Акт о передаче товара и тары при смене материально ответственного лица
- Акт о передаче затрат, произведенных при создании объекта инженерной и (или) транспортной инфраструктуры (Форма С-17а)
- Акт о передаче в разработку разведанного месторождения
- Акт о передаче несовершеннолетнего, обнаруженного сотрудниками органов внутренних дел в период с двадцати трех до шести часов вне жилища без сопровождения родителей, опекунов или попечителей, законному представителю либо совершеннолетнему лицу
- Акт о передаче товара и тары при смене материально ответственного лица (Образец заполнения)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.