Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1АС

Утвержден постановлением Минтруда и соцзащиты, Минздрава от 27.01.2004 N 5/3

                                                                Форма Н-1АС
                                         УТВЕРЖДАЮ
                                         _________________________________
                                                    (должность)
                                         ____________ ____________________
                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)
                                           М.П.
                                         ______________
                                             (дата)
                              АКТ N _______
                   о несчастном случае на производстве
___________________________                       _________________________
  (место составления)                                     (дата)
1.  Фамилия,  собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего
___________________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая ________________________________________
                                      (число, месяц, год) (часы суток)
3.  Полное  наименование  нанимателя,  страхователя,  с  которыми  заключил
трудовой     договор    (контракт)    спортсмен,    тренер,    занимающийся
профессиональным спортом, артист __________________________________________
___________________________________________________________________________
3.1. место нахождения нанимателя, страхователя ____________________________
___________________________________________________________________________
3.2. форма собственности нанимателя, страхователя _________________________
___________________________________________________________________________
3.3.  республиканский  орган  государственного  управления, государственная
организация,   подчиненная   Правительству   Республики  Беларусь  (местный
исполнительный  и  распорядительный орган), зарегистрировавший организацию,
нанимателя, страхователя __________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Место, где произошел несчастный случай _________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Название мероприятия, при участии в котором произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
   (спортивные соревнования, подготовка к ним; выступление, репетиция)
___________________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст (количество полных лет) ______________________________________
6.3. должность ____________________________________________________________
спортивное   звание   и   спортивный  разряд  спортсмена,  квалификационная
категория тренера, квалификационная категория артиста _____________________
___________________________________________________________________________
6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) ____________________
6.5. профессиональный стаж (количество лет, месяцев, дней) ________________
6.6.   обучение   безопасным   приемам  выполнения  физических  упражнений,
инструктаж  о  необходимых  мерах  безопасности,  профилактики травматизма,
первой  медицинской  помощи (заполняется в случае травмирования спортсмена,
тренера, занимающегося профессиональным спортом) __________________________
                                                (дата последнего обучения
___________________________________________________________________________
      (инструктажа), если не проводилось (не проводился) - указать)
___________________________________________________________________________
6.7.  информация  об  обучении,  инструктаже  и проверке знаний по вопросам
охраны труда (заполняется в случае травмирования артиста):
6.7.1. вводный инструктаж по вопросам охраны труда ________________________
                                                     (дата проведения)
6.7.2. обучение по вопросам охраны труда __________________________________
                                            (дата, количество часов,
                                                   не требуется)
___________________________________________________________________________
6.7.3. проверка знаний по вопросам охраны труда ___________________________
                                                 (дата, номер протокола,
                                                       не требуется)
___________________________________________________________________________
6.7.4. инструктаж по вопросам охраны труда:
первичный на рабочем месте ________________________________________________
                                   (дата, не требуется)
повторный _________________________________________________________________
                 (дата последнего инструктажа, не требуется)
внеплановый _______________________________________________________________
                  (дата последнего инструктажа, не требуется)
целевой ___________________________________________________________________
                (дата последнего инструктажа, не требуется)
7.  Медицинское  заключение  о  характере и тяжести травмы, причинах смерти
потерпевшего ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Нахождение  потерпевшего  в  состоянии  алкогольного  опьянения  либо в
состоянии,   вызванном  потреблением  наркотических  средств,  психотропных
веществ,   их  аналогов,  токсических  или  других  одурманивающих  веществ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Причины несчастного случая ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11.  Сооружение,  оборудование,  инвентарь,  эксплуатация которых привела к
несчастному случаю ________________________________________________________
                          (наименование, вид, тип, марка,
___________________________________________________________________________
      год ввода в эксплуатацию, выпуска, организация-изготовитель,
___________________________________________________________________________
       дата последнего технического осмотра (освидетельствования)
12.  Лица,  допустившие  нарушения требований законодательства о физической
культуре  и  спорте,  о  труде  и  об охране труда, технических нормативных
правовых актов, локальных нормативных правовых актов ______________________
                                                           (фамилия,
___________________________________________________________________________
собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность (профессия),
            нарушения требований нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
 технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых
                                 актов)
13. Степень вины потерпевшего __________________________________ процентов.
14. Свидетели несчастного случая __________________________________________
                                   (фамилия, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если таковое имеется), должность, место работы, адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
15.  Мероприятия  по  устранению причин несчастного случая и предупреждению
повторения подобных происшествий:
---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование   ¦ Срок выполнения ¦Ответственный за ¦    Отметка о     ¦
¦   мероприятия    ¦                 ¦   выполнение    ¦    выполнении    ¦
+------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦        1         ¦        2        ¦        3        ¦        4         ¦
+------------------+-----------------+-----------------+------------------+
¦                  ¦                 ¦                 ¦                  ¦
-------------------+-----------------+-----------------+-------------------
Уполномоченное должностное
лицо организации,
нанимателя, страхователя
__________________________    ______________   ____________________________
      (должность)               (подпись)          (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченный представитель
профсоюза (иного представительного
органа работников) _____________               ____________________________
                    (подпись)                      (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика
(при участии в расследовании)
__________________________    ______________   ____________________________
        (должность)             (подпись)           (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо,
представляющее его интересы
(при участии в расследовании) ______________   ____________________________
                                (подпись)          (инициалы, фамилия)