Акт о несчастном случае

Утвержден постановлением МЧС от 29.12.2007 N 130

УТВЕРЖДАЮ
Начальник _________________
___________________________
___________________________
"__" ______________ 20__ г.
М.П.

___________________

(место составления)

__________________
(дата составления)

1. Сведения о потерпевшем.

Указываются: фамилия, имя, отчество, возраст, должность, специальное звание, место работы, стаж работы общий и по виду работ, при выполнении которых произошел несчастный случай, обучение, стажировка, проверка знаний, инструктаж по охране труда по виду работ (должности) или виду работы, при выполнении которых произошел несчастный случай, семейное положение потерпевшего, сведения о членах семьи, находящихся на его иждивении (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения с потерпевшим) <*>, медицинский диагноз повреждения здоровья, нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

--------------------------------

<*> Сведения о членах семьи приводятся только при несчастном случае со смертельным исходом.

2. Обстоятельства несчастного случая.

На основании установленных в ходе расследования фактов излагаются обстоятельства несчастного случая: указывается место, дата и время несчастного случая, последовательность предшествующих событий, имеющих отношение к несчастному случаю, кто дал задание и руководил работой потерпевшего(их), как протекал процесс труда, какую операцию (действия) выполнял потерпевший(е), излагаются действия других лиц, имеющих отношение к несчастному случаю, отмечается соответствие оборудования и других средств производства требованиям безопасности, указываются источник травмирования, характер повреждения здоровья потерпевшего(их).

3. Причины несчастного случая.

Указываются технические, организационные и другие причины несчастного случая, излагается, какие требования нормативных правовых актов об охране труда, технических нормативных правовых актов не выполнены или нарушены, со ссылкой на структурные элементы соответствующих нормативных правовых актов.

4. Данный несчастный случай является (связанным, не связанным) _________________________ с исполнением служебных обязанностей.

5. Основание составления настоящего акта: заключение от _________ N ____ по результатам расследования (специального расследования) несчастного случая.

Акт составил ____________          _________________________________
              (подпись)             (должность, специальное звание,
                                    инициалы, фамилия составившего
                                                 акт)
Акт получил _______________          _______________________________
             (подпись)                  (инициалы, фамилия)