Главная → Бланки → Акт → Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП

Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 9,7 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП. Страница 1 Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП. Страница 2 Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП. Страница 3 Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП. Страница 4

Текст документа:

Утвержден
постановлением
Минтруда и соцзащиты, Минздрава
от 27.01.2004 N 5/3

Форма НП

                                       УТВЕРЖДАЮ
                                      _____________________________
                                               (должность)
                                      _________ ___________________
                                      (подпись) (инициалы, фамилия)
                                       М.П.
                                      ___________
                                        (дата)
                           АКТ N _____
              о непроизводственном несчастном случае
______________________                             _________________
(место составления)                                    (дата)
1. Фамилия,   собственное   имя,  отчество  (если  таковое  имеется)
потерпевшего _______________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Дата и время несчастного случая _________________________________
                                   (число, месяц, год, часы суток)
3. Количество  полных  часов,  отработанных  от  начала   смены   до
несчастного случая, ________________________________________________
4. Полное  наименование  организации,  нанимателя,  страхователя,  у
которого работает(ал) потерпевший, _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя ________
____________________________________________________________________
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя _____
____________________________________________________________________
4.3. республиканский     орган     государственного      управления,
государственная  организация,  подчиненная  Правительству Республики
Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя) __________
____________________________________________________________________
5. Наименование   и   место  нахождения   организации,   нанимателя,
страхователя, где произошел несчастный случай: _____________________
____________________________________________________________________
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай, _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о потерпевшем:
6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
6.2. возраст _______________________________________________________
                              (количество полных лет)
6.3. профессия (должность), разряд (класс) _________________________
____________________________________________________________________
6.4. общий стаж работы _____________________________________________
                           (количество лет, месяцев, дней)
6.5. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
                                             (дата проведения)
6.6. медицинские осмотры:
6.6.1. предварительный при поступлении на работу ___________________
                                               (дата, не требуется)
6.6.2. периодический _______________________________________________
                       (дата последнего осмотра, не требуется)
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего ___________
____________________________________________________________________
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического,
токсического опьянения _____________________________________________
                          (на основании медицинского заключения
____________________________________________________________________
                     с указанием степени опьянения)
9. Обстоятельства несчастного случая: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. Вид происшествия _______________________________________________
____________________________________________________________________
11. Причины несчастного случая: ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Свидетели несчастного случая: __________________________________
                                (фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
  (если таковое имеется), место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
13. Мероприятия  по   устранению   причин   несчастного   случая   и
предупреждению повторного возникновения подобного происшествия: ____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя _____________________  ____________________
                        (должность, подпись)    (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного
органа работников) ___________________________  ____________________
                      (должность, подпись)      (инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда организации,
нанимателя, страхователя (лицо, на
которое возложены обязанности специалиста
по охране труда) ________________________       ____________________
                  (должность, подпись)          (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо,
представляющее его интересы
(при участии в расследовании) ____________________  ________________
                                   (подпись)          (инициалы,
                                                       фамилия)
    Если проводилось специальное расследование данного  несчастного
случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:
"Настоящий  акт  составлен  в  соответствии  с заключением государственного
инспектора труда __________________________________________________________
                           (фамилия, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если таковое имеется), должность, наименование структурного подразделения
___________________________________________________________________________
     Департамента государственной инспекции труда Министерства труда
___________________________________________________________________________
        и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)
Уполномоченное должностное лицо
организации, нанимателя,
страхователя              ______________________   ________________________
                          (должность, подпись)      (инициалы, фамилия)
                                 М.П. организации,
                                 нанимателя, страхователя".
Cкачать документ »
Cкачать образец документа «Акт о непроизводственном несчастном случае. Форма № НП»


Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки