Акт освидетельствования по результатам проведения в организации здравоохранения освидетельствования физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден постановлением Совмина от 14.04.2011 N 497
Штамп
государственной
организации
здравоохранения
Форма
АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _____
по результатам проведения в организации здравоохранения
освидетельствования физического лица, в отношении которого ведется
административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего
на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или)
состояния, вызванного потреблением наркотических средств,
психотропных веществ, их аналогов, токсических или других
одурманивающих веществ
___________________________________________________________________________
(место и дата проведения освидетельствования)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность врача, проводившего освидетельствование
___________________________________________________________________________
и составившего акт освидетельствования)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения освидетельствуемого физического лица)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность должностного лица органа, ведущего
___________________________________________________________________________
административный процесс, следователя, лица, производящего дознание,
___________________________________________________________________________
доставившего физическое лицо на освидетельствование)
Начало проведения освидетельствования _____________________________________
(дата, время (часы, минуты)
___________________________________________________________________________
(обстоятельства, требующие установления у физического лица наличия или
___________________________________________________________________________
отсутствия состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного
___________________________________________________________________________
потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов,
___________________________________________________________________________
токсических или других одурманивающих веществ, путем проведения
освидетельствования, дата, точное время возникновения таких обстоятельств)
При освидетельствовании выявлены следующие факты.
Пробы (проба) с использованием прибора, предназначенного для определения концентрации паров абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе.
Проба 1. Название прибора ________________________________________ результат _________________________________________________ в ___ ч ___ мин
Проба 2. Название прибора ________________________________________ результат _________________________________________________ в ___ ч ___ мин
Получение биологического образца для лабораторного исследования в целях определения в нем концентрации абсолютного этилового спирта:
забор биологического образца осуществлялся ________________ в ___ ч ___ мин
результат лабораторного исследования _________________________________________________________________________________________________________________
Получение биологического образца с использованием экспресс-теста (тест-полоски, экспресс-пластины) для определения наличия в нем наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ (далее - экспресс-тест) или для лабораторного исследования на наличие наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ:
забор биологического образца осуществлялся ________________ в ___ ч ___ мин
название экспресс-теста _____________ результат ___________ в ___ ч ___ мин
результат лабораторного исследования ______________________________________
Другие выполненные врачом или иным специалистом действия по выявлению у освидетельствуемого физического лица нарушений физических и (или) психических функций и выявленные нарушения таких функций _____________________________________________________________________________________________
По результатам освидетельствования вынесено заключение ____________________________________________________________________________________________
Запись освидетельствуемого физического лица об ознакомлении с результатами
пробы (проб), экспресс-теста, лабораторного исследования,
освидетельствования _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись освидетельствуемого физического лица)
Запись об отказе освидетельствуемого физического лица от ознакомления с
результатами пробы (проб), и (или) экспресс-теста (экспресс-тестов), и
(или) лабораторного исследования, и (или) освидетельствования, об отказе от
проведения пробы (проб) и (или) от сдачи биологического образца (образцов)
или отказе от освидетельствования _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается конкретно, от чего был отказ, подпись врача)
Окончание проведения освидетельствования __________________________________
(дата, время (часы, минуты)
___________________________________________________________________________
______________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О. врача)
М.П. Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт освидетельствования скрытых работ
- Акт осмотра и оприходования щенков
- Акт осмотра имущества общества с ограниченной ответственностью (конкурсное производство)
- Акт осмотра машины (Форма)
- Акт осмотра местоположения установок по использованию возобновляемых источников энергии и (или) площадок фактического размещения установок по использованию возобновляемых источников энергии
- Акт осмотра оборудования детской игровой площадки
- Акт осмотра предлагаемых объектов недвижимости
- Акт осмотра системы отопления жилого помещения
- Акт осмотра транспортного средства
- Акт осмотра транспортного средства
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора