Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Акт → Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09)

Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09)

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 16,9 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 1 Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 2 Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 3 Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 4 Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 5 Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09). Страница 6

‹ › ×

    Текст документа:

    Утвержден приказом Минздрава от 23.10.2009 N 998

    ________________________________________                 Форма N 5-мсэ/у-09
     Наименование медико-реабилитационной
            экспертной комиссии
                        Акт освидетельствования пациента
              в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
                 от "___" ___________ 20__ г. N ______________
    1.   Наименование  организации  здравоохранения,  направившей  пациента  на
    медико-социальную экспертизу ______________________________________________
    2. Дата начала медико-социальной экспертизы "___" ____________ 20___ г.
    3. Протокол заседания МРЭК "___" ______________ 20___ г. N ________________
    4.  Место  освидетельствования  пациента:  по  месту  расположения МРЭК, на
    выездном  заседании  (по  месту  жительства, в организации здравоохранения,
    оказывающей   пациенту   медицинскую  помощь  в  амбулаторных  условиях  (в
    стационарных   условиях),   в  учреждении  уголовно-исполнительной  системы
    Министерства  внутренних  дел  Республики  Беларусь  (нужное  подчеркнуть),
    другое ____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
                                    (указать)
    5. Освидетельствование:
    5.1. первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
    5.2. очное, заочное (нужное подчеркнуть)
    6.   Цель   освидетельствования:   продление   листка   нетрудоспособности,
    установление   инвалидности  (степени  утраты  здоровья),  окончание  срока
    инвалидности,   досрочное   переосвидетельствование,  изменение  (уточнение
    формулировки)  причины  инвалидности,  изменение (коррекция) индивидуальной
    программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида,
    формирование  (коррекция)  индивидуальной  программы  реабилитации инвалида
    (программы   реабилитации   потерпевшего),   определение   степени   утраты
    профессиональной  трудоспособности  в  процентах  (нужное подчеркнуть), для
    другого ___________________________________________________________________
                                    (указать)
    7. Цель освидетельствования центральной МРЭК: контроль, обжалование решения
    городской,  районной  (межрайонной),  специализированной МРЭК, консультация
    МРЭК (нужное подчеркнуть), другое _________________________________________
                                                     (указать)
    ___________________________________________________________________________
    8. Перечень документов, представленных в МРЭК _____________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    9. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    10. Число, месяц, год рождения "__" ___________ ____ г. 11. Пол ___________
    12.  Фамилия,  имя,  отчество законного представителя пациента (заполняется
    при наличии законного представителя) ______________________________________
    ___________________________________________________________________________
    13. Место жительства (пребывания) _________________________________________
    ____________________________ контактный телефон ___________________________
    14. Жалобы пациента _______________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    15.  Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
    и  длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
    их  эффективность  (подробно  описывается  при  первичном  направлении; при
    повторном    направлении    отражается    динамика    за    период    между
    освидетельствованиями,  детально описываются выявленные в этот период новые
    случаи  заболеваний,  приведших  к  стойким  нарушениям функций организма и
    нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    16.  Длительность  временной  нетрудоспособности  за  последние  12 месяцев
    непрерывно __________ дней, с перерывами _______ дней.
    17. Листок нетрудоспособности серия ________ N __________
    18. Данные осмотра ________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    19.  Код  основного  заболевания  по  принятой  Международной классификации
    болезней основной _________________________________________________________
    20. Диагноз:
    20.1. основной (клинико-функциональный) ___________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    20.2. осложнения __________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    20.3. сопутствующий _______________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    21.   Степень  нарушения  функций  организма  пациента  (согласно  принятой
    Классификации,  утвержденной  постановлением  Министерства  здравоохранения
    Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    22. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
    утвержденной   постановлением   Министерства   здравоохранения   Республики
    Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    23. Исход медико-социальной экспертизы:
    23.1. экспертиза закончена
    23.2.  экспертиза  не  закончена:  направлен(а) на консультацию, составлена
    программа  дополнительного  обследования  пациента  медико-реабилитационной
    экспертной комиссии (нужное подчеркнуть), другое __________________________
                                                            (указать)
    ___________________________________________________________________________
    24. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, сомнительный (неопределенный),
    абсолютно    неблагоприятный,    относительно    неблагоприятный    (нужное
    подчеркнуть).
    25.   Реабилитационный   потенциал:   высокий,   средний,   низкий  (нужное
    подчеркнуть).
    26. Решение МРЭК от "___" __________ 20___ г.
       (число, месяц, год завершения медико-социальной экспертизы)
    27.  Группа  инвалидности  (категория  "ребенок-инвалид" со степенью утраты
    здоровья):
    27.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                             (указывается прописью,
    ___________________________________________________________________________
                    заполняется при переосвидетельствовании)
    ___________________________________________________________________________
    27.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                             (указывается прописью)
    28. Причина инвалидности:
    28.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                             (указывается прописью,
    ___________________________________________________________________________
                    заполняется при переосвидетельствовании)
    ___________________________________________________________________________
    28.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                             (указывается прописью)
    ___________________________________________________________________________
    29. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
    29.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                             (указывается прописью,
    ___________________________________________________________________________
                       заполняется при переосвидетельствовании)
    ___________________________________________________________________________
    29.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                             (указывается прописью)
    30.  Дополнение  к  экспертному  решению  отсутствует, инвалид с нарушением
    опорно-двигательного  аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
    подчеркнуть).
    31.  Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
    реабилитации инвалида _____________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    32.  Сформирована индивидуальная программа реабилитации инвалида (программа
    реабилитации потерпевшего) (нужное подчеркнуть), другое ___________________
                                                                (указать)
    ___________________________________________________________________________
    33. Другое ________________________________________________________________
                                    (указать)
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    34. Срок  действия   заключения   МРЭК   с  "___" _____________ 20__ г.  по
    "___" _____________ 20__ г.
    35.  Обоснование  принятого  решения  МРЭК:  заключение  МРЭК  вынесено  на
    основании    имеющихся    у    пациента:    степени    нарушений    функций
    организма _________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________,
    а также степени выраженности ограничений жизнедеятельности ________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Председатель МРЭК ______________________         __________________________
                      (инициалы, фамилия)                   (подпись)
    Члены МРЭК        ______________________         __________________________
                      (инициалы, фамилия)                   (подпись)
                     ______________________         __________________________
                      (инициалы, фамилия)                   (подпись)
    Место печати
    Замечания и предложения Центральной МРЭК __________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09)»


    Приложения к документу:

    • Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09).pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Акт»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Акт»:

    • Акт освидетельствования по результатам проведения в организации здравоохранения освидетельствования физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ
    • Акт освидетельствования скрытых работ
    • Акт осмотра и оприходования щенков
    • Акт осмотра имущества общества с ограниченной ответственностью (конкурсное производство)
    • Акт осмотра машины (Форма)
    • Акт осмотра местоположения установок по использованию возобновляемых источников энергии и (или) площадок фактического размещения установок по использованию возобновляемых источников энергии
    • Акт осмотра оборудования детской игровой площадки
    • Акт осмотра предлагаемых объектов недвижимости
    • Акт осмотра системы отопления жилого помещения
    • Акт осмотра транспортного средства
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Новое за 12 июня 2025
    • Добавлено документов

      25

    • Внесены корректировки в

      13

    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    Цитата на века
    Завтракайте плотнее, спартанцы, - ужинать нам сегодня придется на том свете. (Царь Леонид перед битвой при Фермопилах)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    Белзакон.net:
    Кодексы и законы Республики Беларусь
    © 2025 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет