Акт освидетельствования пациента в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 5-мсэ/у-09)

Утвержден приказом Минздрава от 23.10.2009 N 998

________________________________________                 Форма N 5-мсэ/у-09
 Наименование медико-реабилитационной
        экспертной комиссии
                    Акт освидетельствования пациента
          в медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК)
             от "___" ___________ 20__ г. N ______________
1.   Наименование  организации  здравоохранения,  направившей  пациента  на
медико-социальную экспертизу ______________________________________________
2. Дата начала медико-социальной экспертизы "___" ____________ 20___ г.
3. Протокол заседания МРЭК "___" ______________ 20___ г. N ________________
4.  Место  освидетельствования  пациента:  по  месту  расположения МРЭК, на
выездном  заседании  (по  месту  жительства, в организации здравоохранения,
оказывающей   пациенту   медицинскую  помощь  в  амбулаторных  условиях  (в
стационарных   условиях),   в  учреждении  уголовно-исполнительной  системы
Министерства  внутренних  дел  Республики  Беларусь  (нужное  подчеркнуть),
другое ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                (указать)
5. Освидетельствование:
5.1. первичное, повторное (нужное подчеркнуть)
5.2. очное, заочное (нужное подчеркнуть)
6.   Цель   освидетельствования:   продление   листка   нетрудоспособности,
установление   инвалидности  (степени  утраты  здоровья),  окончание  срока
инвалидности,   досрочное   переосвидетельствование,  изменение  (уточнение
формулировки)  причины  инвалидности,  изменение (коррекция) индивидуальной
программы реабилитации инвалида в части определения условий труда инвалида,
формирование  (коррекция)  индивидуальной  программы  реабилитации инвалида
(программы   реабилитации   потерпевшего),   определение   степени   утраты
профессиональной  трудоспособности  в  процентах  (нужное подчеркнуть), для
другого ___________________________________________________________________
                                (указать)
7. Цель освидетельствования центральной МРЭК: контроль, обжалование решения
городской,  районной  (межрайонной),  специализированной МРЭК, консультация
МРЭК (нужное подчеркнуть), другое _________________________________________
                                                 (указать)
___________________________________________________________________________
8. Перечень документов, представленных в МРЭК _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Фамилия, имя, отчество пациента ________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Число, месяц, год рождения "__" ___________ ____ г. 11. Пол ___________
12.  Фамилия,  имя,  отчество законного представителя пациента (заполняется
при наличии законного представителя) ______________________________________
___________________________________________________________________________
13. Место жительства (пребывания) _________________________________________
____________________________ контактный телефон ___________________________
14. Жалобы пациента _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.  Анамнез жизни, история заболевания (начало, развитие, течение, частота
и  длительность обострений, проведенные лечение и медицинская реабилитация,
их  эффективность  (подробно  описывается  при  первичном  направлении; при
повторном    направлении    отражается    динамика    за    период    между
освидетельствованиями,  детально описываются выявленные в этот период новые
случаи  заболеваний,  приведших  к  стойким  нарушениям функций организма и
нарушениям жизнедеятельности) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16.  Длительность  временной  нетрудоспособности  за  последние  12 месяцев
непрерывно __________ дней, с перерывами _______ дней.
17. Листок нетрудоспособности серия ________ N __________
18. Данные осмотра ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.  Код  основного  заболевания  по  принятой  Международной классификации
болезней основной _________________________________________________________
20. Диагноз:
20.1. основной (клинико-функциональный) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. осложнения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.3. сопутствующий _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.   Степень  нарушения  функций  организма  пациента  (согласно  принятой
Классификации,  утвержденной  постановлением  Министерства  здравоохранения
Республики Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Степень ограничения жизнедеятельности (согласно принятой Классификации,
утвержденной   постановлением   Министерства   здравоохранения   Республики
Беларусь от 25 октября 2007 г. N 97, глава 6): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Исход медико-социальной экспертизы:
23.1. экспертиза закончена
23.2.  экспертиза  не  закончена:  направлен(а) на консультацию, составлена
программа  дополнительного  обследования  пациента  медико-реабилитационной
экспертной комиссии (нужное подчеркнуть), другое __________________________
                                                        (указать)
___________________________________________________________________________
24. Клинико-трудовой прогноз: благоприятный, сомнительный (неопределенный),
абсолютно    неблагоприятный,    относительно    неблагоприятный    (нужное
подчеркнуть).
25.   Реабилитационный   потенциал:   высокий,   средний,   низкий  (нужное
подчеркнуть).
26. Решение МРЭК от "___" __________ 20___ г.
   (число, месяц, год завершения медико-социальной экспертизы)
27.  Группа  инвалидности  (категория  "ребенок-инвалид" со степенью утраты
здоровья):
27.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                         (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
27.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                         (указывается прописью)
28. Причина инвалидности:
28.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                         (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
28.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                         (указывается прописью)
___________________________________________________________________________
29. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
29.1. до освидетельствования ______________________________________________
                                         (указывается прописью,
___________________________________________________________________________
                   заполняется при переосвидетельствовании)
___________________________________________________________________________
29.2. после освидетельствования ___________________________________________
                                         (указывается прописью)
30.  Дополнение  к  экспертному  решению  отсутствует, инвалид с нарушением
опорно-двигательного  аппарата, инвалид по зрению, инвалид по слуху (нужное
подчеркнуть).
31.  Требования к условиям труда в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
32.  Сформирована индивидуальная программа реабилитации инвалида (программа
реабилитации потерпевшего) (нужное подчеркнуть), другое ___________________
                                                            (указать)
___________________________________________________________________________
33. Другое ________________________________________________________________
                                (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Срок  действия   заключения   МРЭК   с  "___" _____________ 20__ г.  по
"___" _____________ 20__ г.
35.  Обоснование  принятого  решения  МРЭК:  заключение  МРЭК  вынесено  на
основании    имеющихся    у    пациента:    степени    нарушений    функций
организма _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
а также степени выраженности ограничений жизнедеятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель МРЭК ______________________         __________________________
                  (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Члены МРЭК        ______________________         __________________________
                  (инициалы, фамилия)                   (подпись)
                 ______________________         __________________________
                  (инициалы, фамилия)                   (подпись)
Место печати
Замечания и предложения Центральной МРЭК __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________