Главная → Бланки → Акт → Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12)

Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12)

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 7,5 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12). Страница 1 Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12). Страница 2 Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12). Страница 3

Текст документа:

Утвержден постановлением Минздрава от 31.10.2012 N 171

                                                          Форма 1-вэжд/у-12
________________________________________
Наименование организации здравоохранения
                                   АКТ
             обязательного медицинского освидетельствования
(обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной
           комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии)
                 от ___ _____________ 20__ г. N _______
    1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) кандидата
в   работники   (работника),   направленного  на  обязательное  медицинское
освидетельствование   (обязательное   медицинское  переосвидетельствование)
(далее - освидетельствуемый) ______________________________________________
    2. Число, месяц, год рождения освидетельствуемого ____________________
    3. Пол освидетельствуемого ___________________________________________
    4.  Адрес  места  жительства  (места  пребывания),  контактный телефон
освидетельствуемого _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5.   Наименование   профессии   (должности),  в  которой  определяется
профессиональная пригодность освидетельствуемого __________________________
___________________________________________________________________________
    6.  Индивидуальная      программа       медицинского      обследования
освидетельствуемого:
---------------------------------------------------------------------------
¦                 ¦  Дата проведения и  ¦          ¦                      ¦
¦Перечень методов ¦ номер медицинского  ¦          ¦  Заключение врача-   ¦
¦  обязательного  ¦     заключения,     ¦   Код    ¦    специалиста о     ¦
¦  медицинского   ¦    выданного по     ¦диагноза  ¦   профессиональной   ¦
¦  обследования   ¦     результатам     ¦по МКБ-10 ¦     пригодности      ¦
¦                 ¦    медицинского     ¦          ¦ освидетельствуемого  ¦
¦                 ¦    обследования     ¦          ¦                      ¦
+-----------------+---------------------+----------+----------------------+
¦        1        ¦          2          ¦    3     ¦          4           ¦
+-----------------+---------------------+----------+----------------------+
¦                 ¦                     ¦          ¦                      ¦
+-----------------+---------------------+----------+----------------------+
¦                 ¦                     ¦          ¦                      ¦
+-----------------+---------------------+----------+----------------------+
¦                 ¦                     ¦          ¦                      ¦
------------------+---------------------+----------+-----------------------
    7.  Жалобы,  анамнез,  данные объективного осмотра освидетельствуемого
врачами-специалистами ВЭК (ЦВЭК):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Диагноз (клинико-функциональный):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9.  Клинико-трудовой  прогноз:  благоприятный, сомнительный (неясный),
неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
    10.  Реабилитационный  потенциал:  высокий,  средний,  низкий  (нужное
подчеркнуть).
    11.  Заключение  о  профессиональной пригодности освидетельствуемого и
категория   профессиональной  пригодности:  "годен",  "негоден",  "временно
негоден", "допущен" (нужное подчеркнуть).
    12.   Рекомендации  по  дообследованию,  профориентации,  профподбору,
изменению   условий   труда,   трудоустройству,  профилактике  заболеваний,
диспансеризации   и   индивидуальной   программе  медицинской  реабилитации
(далее - ИПМР) и другое.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    13. Срок профессиональной пригодности по ___ _________________ 20__ г.
    14.  Перечень  медицинских и других документов, послуживших основанием
для  вынесения  заключения  о  профессиональной  пригодности (приобщаются к
данному акту): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: на ____ л. в 1 экз.
Председатель ВЭК (ЦВЭК) ______________________________ ____________________
                       (подпись, личная печать врача)  (инициалы, фамилия)
Члены ВЭК (ЦВЭК):       ______________________________ ____________________
                       (подпись, личная печать врача)  (инициалы, фамилия)
                       ______________________________ ____________________
                       ______________________________ ____________________
              М.П. ВЭК (ЦВЭК)
С заключением ВЭК (ЦВЭК) ознакомлен, ИПМР получил.
____________________                                 ______________________
(подпись пациента)                                   (инициалы, фамилия)
Cкачать документ »
Cкачать образец документа «Акт обязательного медицинского освидетельствования (обязательного медицинского переосвидетельствования) врачебно-экспертной комиссии (центральной врачебно-экспертной комиссии) (Форма 1-вэжд/у-12)»


Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки