Акт обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели

Утвержден постановлением Минобразования от 12.03.2007 N 20

Форма

                                       УТВЕРЖДАЮ
                                      Начальник управления
                                      (заведующий отделом) образования
                                      ______________ _____________________
                                         (подпись)    (инициалы, фамилия)
                                         М.П.
                                      _______________________
                                               (дата)
                                   АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны, попечители,
                         патронатные воспитатели
    1. Даты проведения обследования ______________________________________
    2. Обследование произведено __________________________________________
                                   (фамилия, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
          (если таковое имеется), должность, место работы лиц,
___________________________________________________________________________
                       производивших обследование)
    3. Адрес и телефон управления (отдела) образования ___________________
___________________________________________________________________________
    4. Цель обследования _________________________________________________
                          (усыновление (удочерение), установление опеки,
___________________________________________________________________________
   попечительства, передача ребенка (детей) на патронатное воспитание)
    5. Общая характеристика кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны,
попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).
1) Фамилия _________________________ собственное имя ______________________
отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
дата рождения _________________ образование _______________________________
гражданство ____________________ место работы _____________________________
____________________________ должность ____________________________________
доход   кандидата   (кандидатов)  в  усыновители,  опекуны,  попечители  за
предшествующий  год  (за  последние  12  месяцев) составил ________________
рублей (заполняется на основании справки о доходах).
2) Фамилия ______________________ собственное имя _________________________
отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
дата рождения ____________________ образование ____________________________
гражданство ___________________ место работы ______________________________
_________________________________ должность _______________________________
доход   кандидата   (кандидатов)  в  усыновители,  опекуны,  попечители  за
предшествующий  год  (за последние 12 месяцев) составил ___________________
рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В браке _____________________ с ___________________________________________
       (состоят, не состоит)           (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа _________________ с _____________ по ______________
                           (да, нет)
Предыдущие браки у жены _________________ с _____________ по ______________
                           (да, нет)
Дети ______________________________________________________________________
                            (имеют, не имеют)
    6. Сведения о детях.
1) Фамилия ______________________ собственное имя _________________________
отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) _________________________________
                                             (кровный, усыновленный,
___________________________________________________________________________
                          подопечный, приемный)
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2) Фамилия _________________________ собственное имя ______________________
отчество (если таковое имеется) ___________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) _________________________________
                                               (кровный, усыновленный,
___________________________________________________________________________
                           подопечный, приемный)
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.   Характеристика   жилищных   условий   кандидата   (кандидатов)  в
усыновители,   опекуны,   попечители,   патронатные   воспитатели   (нужное
подчеркнуть).
Общая площадь ________________ (кв. м), жилая площадь ____________ (кв. м),
количество жилых комнат ___________________________________________________
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _________________________
___________________________________________________________________________
Проживают на правах _______________________________________________________
                         (собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры _____________________________________________
                                      (государственный, частный)
Благоустроенность жилья ___________________________________________________
                               (благоустроенное, неблагоустроенное,
___________________________________________________________________________
                        с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние _________________________________________
                                           (удовлетворительное,
___________________________________________________________________________
                          неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье ___________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, собственное имя, отчество ¦ Дата рождения  ¦   Родственные   ¦
¦      (если таковое имеется)       ¦                ¦    отношения    ¦
+-----------------------------------+----------------+-----------------+
¦                                   ¦                ¦                 ¦
------------------------------------+----------------+------------------

8. Оценка жилищно-бытовых условий кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и их безопасности для жизни и воспитания ребенка (детей) ____________________________________

9. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими родственниками) ___________________________________________________

10. История семьи (как познакомились, как давно совместно проживают, в случаях усыновления (удочерения) отчимом/мачехой указать, каковы взаимоотношения ребенка с кандидатом в усыновители, и другое) _____________________________

11. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской жизни и обстановка в семье в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт общения с детьми) ______________________

12. Мотивы усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства, передачи ребенка (детей) на патронатное воспитание (нужное подчеркнуть) __________________________________________

13. Результаты психологической диагностики кандидатов в усыновители (не заполняется в случае усыновления (удочерения) отчимом/мачехой, дедом/бабкой) ___________________________________

14. Состояние здоровья кандидатов в усыновители, опекуны, попечители (согласно медицинской справке о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны, попечители) ___________________________________

15. Кандидаты в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть):

не являются больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;

не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными;

не лишались судом родительских прав;

не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;

не являются бывшими усыновителями, если усыновление (удочерение) было отменено вследствие ненадлежащего выполнения усыновителями своих обязанностей;

не имеют судимости за умышленные преступления, не осуждались за умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления против человека;

дети кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели не признавались нуждающимися в государственной защите в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением кандидатами своих обязанностей по воспитанию и содержанию детей в соответствии с частью первой статьи 85-1 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.

16. Отсутствие (наличие) рисков после передачи ребенка (детей) в семью кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) (например, наличие зависимостей, непережитая утрата, иные проявления семейной дисфункции) ______________________________________

17. Готовность к приему ребенка на воспитание в семью членов семьи, проживающих совместно _____________________________________________________

18. Способность и готовность кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и членов их семьи обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей), обеспечить надзор за ним (ними), защитить его (их) права и законные интересы, наличие в семье условий, необходимых для воспитания ребенка (детей) _______________

19. Заключение _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________                 ______________________________
       (подпись)                                 (инициалы, фамилия)
"__" _________________ 20__ г.