Акт обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)

Утвержден постановлением Минтруда и соцзащиты от 13.03.2012 N 38

Форма

                                    АКТ
     обследования материально-бытового положения семьи (гражданина)
                      от ___ ______________ 20__ г.
    Обследование проведено комиссией в составе: __________________________
                                                (фамилия, собственное имя,
___________________________________________________________________________
      отчество (если таковое имеется), должность, место работы лиц,
___________________________________________________________________________
                        проводивших обследование)
    Цель    обследования    (нужное   подчеркнуть):   установление   факта
совместного,  раздельного  ведения  хозяйства;  наличия  трудной  жизненной
ситуации; другая __________________________________________________________
                             (указать иную цель обследования)

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата, месяц, год рождения заявителя: ____________________________________________

Обследование проведено по адресу: _____________________________________________________________________________

Заявитель по данному адресу (нужное подчеркнуть): зарегистрирован (постоянно, временно), не имеет регистрации.

Установлено, что совместно с заявителем по данному адресу проживают:

---------------------------------------------------------------------------
¦    Фамилия,    ¦           ¦           ¦         ¦  По данному адресу   ¦
¦  собственное   ¦   Дата,   ¦Родственные¦  Место  ¦    указанное лицо    ¦
¦ имя, отчество  ¦месяц, год ¦отношения с¦ работы  ¦   зарегистрировано   ¦
¦ (если таковое  ¦ рождения  ¦заявителем ¦ (учебы) ¦     (постоянно,      ¦
¦    имеется)    ¦гражданина ¦    <*>    ¦   <*>   ¦ временно), не имеет  ¦
¦   гражданина   ¦    <*>    ¦           ¦         ¦ регистрации (нужное  ¦
¦                ¦           ¦           ¦         ¦     указать) <*>     ¦
+----------------+-----------+-----------+---------+----------------------+
¦                ¦           ¦           ¦         ¦                      ¦
-----------------+-----------+-----------+---------+-----------------------

--------------------------------

<*> В обязательном порядке заполняется в случае расхождения со сведениями, указанными заявителем в заявлении на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий.

     Численность  совместно  проживающих на дату проведения обследования по
данному адресу, человек ___________________________________________________
    Со слов заявителя, он (она) ведет совместное хозяйство с:
___________________________________________________________________________
  (указать фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются)
___________________________________________________________________________
                                граждан)
    В  ходе  обследования  выявлены  следующие  факты, свидетельствующие о
совместном, раздельном ведении хозяйства заявителя и ______________________
                                                      (указать фамилии,
___________________________________________________________________________
       собственные имена, отчества (если таковые имеются) граждан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (перечислить факты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В  ходе  обследования  выявлены  следующие  факты, свидетельствующие о
наличии, отсутствии трудной жизненной ситуации: ___________________________
                                                   (перечислить факты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Другие выявленные в ходе обследования факты: _________________________
___________________________________________________________________________
    Имеется    ли    у   семьи   (заявителя)   задолженность   по   оплате
жилищно-коммунальных услуг ________________________________________________
    Наличие  (отсутствие)  родственников  (иных  лиц), обязанных по закону
заботиться  и  оказывать  помощь  заявителю (членам его семьи), в том числе
проживающих отдельно: _____________________________________________________
                          (указать фамилию, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
    (если таковое имеется), родственные отношения, место проживания)
    Получает (уплачивает) заявитель (член его семьи) алименты ____________
                                                               (на детей,
___________________________________________________________________________
         на содержание нетрудоспособных родителей и других лиц)

Жилищные условия (нужное подчеркнуть): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие.

Проживает в (нужное подчеркнуть или указать): жилом помещении частного жилищного фонда, государственного жилищного фонда, специального служебного жилищного фонда, доме (деревянном, кирпичном, блочном), квартире, общежитии, другое ___________________ общая площадь _________ кв. метров, жилая площадь ______ кв. метров, количество жилых комнат _______ отопление (печное, паровое, центральное); водоснабжение (водопровод, холодная (горячая) вода) _____________ коммунальные удобства __________

Условия для детей (нужное подчеркнуть или указать): удовлетворительные, неудовлетворительные, хорошие (отдельная комната, детский уголок, отдельная постель, письменный стол, шкаф для одежды, библиотека), иные ________________________________________________________________________

Сдают ли члены семьи (заявитель) по договору найма жилое помещение частного жилищного фонда или договору поднайма жилое помещение государственного жилищного фонда ____________________________________________________________________________

Сведения об имуществе (нужное подчеркнуть или указать): гараж, иные строения _________________________________________________

Сведения о земельном участке (нужное подчеркнуть или указать): не обрабатывается, обрабатывается, иные сведения _____________________

     Наличие   подсобного   хозяйства  (нужное  подчеркнуть  или  указать):
крупный рогатый скот, лошадь, свинья, овца, коза, кролик, птица ___________
                                                              (количество)
___________________________________________________________________________
иное ______________________________________________________________________
    Сведения о транспортных средствах (нужное указать): __________________
                                                        (марка автомобиля
___________________________________________________________________________
  или иного транспортного средства, год выпуска, год приобретения, иные
                                сведения)

Дополнительные сведения: ______________________________________________________________________________________

Заключение лиц, проводивших обследование: ______________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование (не менее трех):
________________________                          _________________________
      (подпись)                                     (инициалы, фамилия)
________________________                          _________________________
________________________                          _________________________
Заявитель __________________                      _________________________
             (подпись)                              (инициалы, фамилия)
Дата составления акта __ ____________ 20__ г.