Белформа.нет
☰
  • Типовые договоры
  • Бланки документов
  • Юрблог
  • Сервисы
Главная → Бланки → Акт → Акт медицинского освидетельствования

Акт медицинского освидетельствования

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 27,1 кб
Поделиться:

Cкачать документ в формате DOC»

Открыть документ в галерее:

Акт медицинского освидетельствования. Страница 1 Акт медицинского освидетельствования. Страница 2 Акт медицинского освидетельствования. Страница 3 Акт медицинского освидетельствования. Страница 4 Акт медицинского освидетельствования. Страница 5 Акт медицинского освидетельствования. Страница 6 Акт медицинского освидетельствования. Страница 7 Акт медицинского освидетельствования. Страница 8 Акт медицинского освидетельствования. Страница 9 Акт медицинского освидетельствования. Страница 10

‹ › ×

    Текст документа:

    Утвержден постановлением МЧС, МВД от 29.03.2013 N 15/123

       _____________________________________________________________________
                    (наименование военно-врачебной комиссии)
                                   АКТ N ____
                        медицинского освидетельствования
                           РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
    1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________
    ___________________________________________________________________________
    2. Год рождения ___________ 3. Образование ________________________________
    4.   Гражданская   профессия,   специальность,   должность,  военно-учетная
    специальность _____________________________________________________________
    5.  В  Вооруженных  Силах  Республики  Беларусь  и  других войсках служил с
    __________________ по _________________
     (месяц, год)          (месяц, год)
    6. В МВД, МЧС служил с _________________ по ____________________
                            (месяц, год)           (месяц, год)
    Причина увольнения ________________________________________________________
    7. Специальное или воинское звание ________________________________________
    Место службы и должность __________________________________________________
    8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
    9. Когда и где лечился ____________________________________________________
    10. Признавался ли инвалидом ______________ какой группы __________________
                                  (да, нет)
    с ______ года по ______ год, по какому заболеванию ________________________
    11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________
                                                                     (да, нет)
    в каком году _______ где __________________________________________________
    12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
                                                          (годным, негодным)
    13.  Адрес  постоянного  места  жительства,  домашний (контактный) телефон,
    электронный адрес _________________________________________________________
    14.        Согласен        на        медицинское        освидетельствование
    врачом-психиатром-наркологом,   представление  сведений  о  моем  состоянии
    здоровья  в  кадровое подразделение органов (подразделений) по чрезвычайным
    ситуациям, учреждения образования. Обязуюсь представить в ВВК военный билет
    (удостоверение   призывника)   (для  военнообязанных),  паспорт  гражданина
    Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы.
        Правильность  всех  сообщенных  мною  сведений подтверждаю собственной
    подписью.
    ________________________                            __ ____________ 20__ г.
         (подпись)
    Проверил секретарь ВВК ______________________________________
                                (подпись, инициалы, фамилия)
                          РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
        15.  Сведения  военного билета о годности к военной службе и категории
    предназначения ____________________________________________________________
                          (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК
    ___________________________________________________________________________
       Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории
                           годности к военной службе;
    ___________________________________________________________________________
        статья расписания болезней, действовавшего на период медицинского
                              освидетельствования,
    ___________________________________________________________________________
        приказа о военно-врачебной экспертизе, категория предназначения)
    16. Жалобы: _______________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    17. Анамнез _______________________________________________________________
    17.1.   Какие   перенес   болезни  и  где  лечился  (инфекционные  болезни,
    туберкулез,  психические  расстройства (заболевания), венерические болезни,
    ревматизм и др.) __________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Наследственность __________________________________________________________
                                 (отягощена, не отягощена)
    Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности) медикаментозных
    средств и других веществ __________________________________________________
    17.2.   Были   ли  случаи  потери  сознания,  припадки,  обмороки  и  когда
    ___________________________________________________________________________
    17.3.  Телесные  повреждения  (ранения,  травмы,  контузии), операции. Дата
    травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ____________
    ___________________________________________________________________________
    17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
                                                     (пьет редко или часто,
    ___________________________________________________________________________
                         допьяна, опохмеляется и прочее)
    17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
                                                    (лицам, уволенным из
    ___________________________________________________________________________
      Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз и
                         заключение о категории годности
    ___________________________________________________________________________
     к военной службе, статью и графу расписания болезней, действовавшего на
                               период увольнения,
    ___________________________________________________________________________
     приказа и заключение о причинной связи телесного повреждения (ранения,
                                травмы, контузии)
    ___________________________________________________________________________
                                или заболевания)
    18. Данные объективного исследования
    18.1. Антропометрические данные
    Рост _______ см. Масса тела _________ кг.
    Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см.
    Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______ становая _______
    18.2. Врач-хирург
    Общее физическое развитие _________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Лимфатические узлы ________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Мышечная система __________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Костная система и суставы _________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Периферические сосуды _____________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Мочеполовая система _______________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Анус и прямая кишка _______________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.3. Врач-терапевт
    Питание ___________________________________________________________________
    Кожные покровы ____________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Видимые слизистые _________________________________________________________
    Эндокринная система _______________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________
    ___________________________________________________________________________
    тоны: _____________________________________________________________________
         _____________________________________________________________________
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦   Функциональная   ¦             ¦  После физической  ¦ Через 2 минуты  ¦
    ¦       проба        ¦В покое сидя ¦   нагрузки - 15    ¦после физической ¦
    ¦                    ¦             ¦     приседаний     ¦    нагрузки     ¦
    +--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
    ¦Пульс               ¦             ¦                    ¦                 ¦
    +--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
    ¦                    ¦            (частота в минуту, характер)            ¦
    +--------------------+----------------------------------------------------+
    ¦Артериальное        ¦             ¦                    ¦                 ¦
    ¦давление            ¦             ¦                    ¦                 ¦
    +--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
    ¦                    ¦             ¦                    ¦                 ¦
    +--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
    ¦                    ¦             ¦                    ¦                 ¦
    ---------------------+-------------+--------------------+------------------
    Органы дыхания ____________________________________________________________
                     (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Органы пищеварения ________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Печень ____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Селезенка _________________________________________________________________
    Почки _____________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.4. Врач-невролог
    Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Двигательная сфера ________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Рефлексы __________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Чувствительность __________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Вегетативная нервная система ______________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.5. Врач-психиатр-нарколог
    Восприятие ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.6. Врач-офтальмолог
    Цветоощущение _____________________________________________________________
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦                                        ¦  Правый глаз   ¦  Левый глаз   ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Острота зрения без коррекции            ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Острота зрения с коррекцией             ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Рефракция скиаскопически                ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Бинокулярное зрение                     ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Ближайшая точка ясного зрения           ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Слезные пути                            ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Веки и конъюнктивы                      ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Положение и подвижность глазных яблок   ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Зрачки и их реакция                     ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Оптические среды                        ¦                ¦               ¦
    +----------------------------------------+----------------+---------------+
    ¦Глазное дно                             ¦                ¦               ¦
    -----------------------------------------+----------------+----------------
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.7. Врач-оториноларинголог
    Речь ______________________________________________________________________
    ---------------------------------------------------------------------------
    ¦                                        ¦    Справа     ¦     Слева      ¦
    +----------------------------------------+---------------+----------------+
    ¦Носовое дыхание                         ¦               ¦                ¦
    +----------------------------------------+---------------+----------------+
    ¦Обоняние                                ¦               ¦                ¦
    +----------------------------------------+---------------+----------------+
    ¦Шепотная речь                           ¦               ¦                ¦
    +----------------------------------------+---------------+----------------+
    ¦Барофункция уха                         ¦               ¦                ¦
    -----------------------------------------+---------------+-----------------
    Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.8. Врач-стоматолог
    Прикус ____________________________________________________________________
    Слизистая полости рта _____________________________________________________
    Зубы ______________________________________________________________________
    Десны _____________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.9. Врач-дерматовенеролог
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    18.10. Врач-акушер-гинеколог
    ___________________________________________________________________________
    Диагноз ___________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Заключение ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
    19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
    исследований, а также заключения врачей других специальностей: ____________
    ___________________________________________________________________________
                           РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
        1.  Диагноз  и причинная связь телесного повреждения (ранения, травмы,
    контузии), заболевания ____________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
        2.  Категория  годности к службе (военной службе) (годность к службе в
    должности по военно-учетной специальности и др.): __________________
        На  основании  статьи  ______  графы  ___  расписания  болезней  и ТДТ
    согласно    приложению    1    к    Инструкции   о   порядке   медицинского
    освидетельствования  работников  органов  и  подразделений  по чрезвычайным
    ситуациям  Республики  Беларусь,  граждан, принимаемых на службу в органы и
    подразделения  по  чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
    постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и
    Министерства  внутренних  дел  Республики  Беларусь   от  29 марта  2013 г.
    N 15/123  "О  порядке  медицинского  освидетельствования работников органов
    и подразделений по  чрезвычайным  ситуациям Республики  Беларусь,  граждан,
    принимаемых  на  службу  в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям
    Республики  Беларусь,  и  профессионального психофизиологического отбора на
    службу  в  органы  и  подразделения  по  чрезвычайным  ситуациям Республики
    Беларусь", ________________________________________________________________
                             (указать заключение комиссии)
    ___________________________________________________________________________
    В    сопровождающем   нуждается,   не   нуждается   (ненужное   зачеркнуть)
    ___________________________________________________________________________
      (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и
                                порядок проезда)
    Примечание ________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    Председатель ВВК ___________________          ____________________________
                         (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                        М.П.
    Врачи-специалисты:__________________          ____________________________
                          (подпись)                    (инициалы, фамилия)
                      __________________          ____________________________
                      __________________          ____________________________
    __ ______________ 20__ г.
    Cкачать документ »
    Cкачать образец документа «Акт медицинского освидетельствования»


    Приложения к документу:

    • Акт медицинского освидетельствования.pdf (Adobe Reader)

    Какие документы есть еще:

    • Все документы из раздела «Акт»
    • Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии

    Что еще скачать по теме «Акт»:

    • Акт на архивные дела, отобранные в ходе проведения экспертизы к уничтожению. Форма № 12
    • Акт на брак продукции (Форма П-37 (вино))
    • Акт на возмещение сумм налога на добавленную стоимость
    • Акт на возмещение стоимости проведения государственной экспертизы проектно-сметной документации по объекту (Образец)
    • Акт на восстановление плодово-ягодного концентрированного сока (Форма П-15п (вино))
    • Акт на все дела, отобранные для уничтожения. Форма № 13
    • Акт на все дела для уничтожения, которым согласно приказу министра обороны Республики Беларусь истекли сроки хранения. Форма № 14
    • Акт на вскрытие и зачистку ванны электрохимического травления. Форма № 13-ДМ
    • Акт на вскрытие пакета с запасными экземплярами (дубликатами) ключей от входных дверей, хранилищ, сейфов
    • Акт на выбраковку продуктивных животных из основного стада (Форма 102-АПК)
    • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
      Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
    • Как грамотно составить договор займа
      Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
    • Правила составления и заключения договора аренды
      Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
    • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
      В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
    • Все договоры
    • Все бланки
    • Авторский договор, авторский заказ
    • Агентский, субагентский договор и соглашение
    • Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
    • Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
    • Брачный договор, контракт, семья
    • Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
    • Договор возмездного оказания услуг
    • Договор гарантии и гарантийного обслуживания
    • Договор дарения, пожертвования
    • Договор доверительного управления
    • Договор займа, беспроцентного займа
    • Договор задатка, аванса
    • Договор залога недвижимости, имущества, прав
    • Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
    • Договор концессии, франчайзинга
    • Договор купли-продажи товара, имущества, акций
    • Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
    • Лицензионный, сублицензионный договор
    • Договор мены, бартера, обмена
    • Договор найма, поднайма жилого помещения
    • Договор на выполнение работ, оказание услуг
    • Договор обучения, стажировки, переподготовки
    • Договор перевода долга
    • Договор подряда, субподряда
    • Договор поручения, договор поручительства
    • Договор поставки товара, продукции, оборудования
    • Договор представительства: юридического, коммерческого
    • Договор о совместной деятельности
    • Договор страхования, перестрахования
    • Договор уступки требований, договор цессии
    • Договор хранения товара, имущества
    • Трудовой договор, контракт, соглашение
    • Удостоверительная надпись
    • Прочие договора
    • Акт
    • Анкета
    • Аренда
    • Белстат
    • Бухучет
    • Бюджет
    • Ведомость
    • Госкомимущество
    • Доверенность
    • Должностная инструкция
    • Жалоба
    • ЖКХ
    • Журнал
    • Зарплата
    • Заявление
    • Здравоохранение
    • Инструкция
    • Исковое заявление
    • Контракт
    • Минздрав
    • Минтранс
    • Минюст
    • МЧС
    • Отчет
    • Отчетность
    • Положение
    • Приказ
    • Протокол
    • Рабочая инструкция
    • Расписка
    • Совмин
    • Соглашение
    • Справка
    • Труд
    • Уведомление
    • Устав
    • Форма
    • Ходатайство
    • Экономика
    • Юрлицо
    Новое за 16 мая 2025
    • Добавлено документов

      23

    • Внесены корректировки в

      12

    Договоры по тегам
    авторский аренда залог займ купля-продажа комиссия лизинг мена найм оказание услуг подряд поставка поручение трудовой страхование цессия хранение
    все теги
    Советы работнику офиса
    • Плохие привычки, которые способны стать хорошими
    • Почему вы не любите свою работу?
    Цитата на века
    Человек есть мера всех вещей: существующих, что они существуют, несуществующих, что они не существуют. (Протагор)
    Полезно прочитать:
    Минимальный размер заработной платы в Беларуси Прожиточный минимум в Беларуси
    Белзакон.net:
    Кодексы и законы Республики Беларусь
    © 2025 Белформа.НЕТ – Образцы белорусских документов.
    Белформа поможет составить акт, договор, завещание или любой другой документ на базе имеющихся шаблонов. Обращаем внимание: если скаченный вами шаблон содержит какие-либо неточности и ошибки, просьба сообщить, воспользовавшись контактными данными.
    Договоры Беларусь | Бланки документов Беларусь
    Белформа.нет