Акт медицинского освидетельствования

Утвержден постановлением МЧС, МВД от 29.03.2013 N 15/123

   _____________________________________________________________________
                (наименование военно-врачебной комиссии)
                               АКТ N ____
                    медицинского освидетельствования
                       РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения ___________ 3. Образование ________________________________
4.   Гражданская   профессия,   специальность,   должность,  военно-учетная
специальность _____________________________________________________________
5.  В  Вооруженных  Силах  Республики  Беларусь  и  других войсках служил с
__________________ по _________________
 (месяц, год)          (месяц, год)
6. В МВД, МЧС служил с _________________ по ____________________
                        (месяц, год)           (месяц, год)
Причина увольнения ________________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ________________________________________
Место службы и должность __________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ______________ какой группы __________________
                              (да, нет)
с ______ года по ______ год, по какому заболеванию ________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________
                                                                 (да, нет)
в каком году _______ где __________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
                                                      (годным, негодным)
13.  Адрес  постоянного  места  жительства,  домашний (контактный) телефон,
электронный адрес _________________________________________________________
14.        Согласен        на        медицинское        освидетельствование
врачом-психиатром-наркологом,   представление  сведений  о  моем  состоянии
здоровья  в  кадровое подразделение органов (подразделений) по чрезвычайным
ситуациям, учреждения образования. Обязуюсь представить в ВВК военный билет
(удостоверение   призывника)   (для  военнообязанных),  паспорт  гражданина
Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы.
    Правильность  всех  сообщенных  мною  сведений подтверждаю собственной
подписью.
________________________                            __ ____________ 20__ г.
     (подпись)
Проверил секретарь ВВК ______________________________________
                            (подпись, инициалы, фамилия)
                      РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
    15.  Сведения  военного билета о годности к военной службе и категории
предназначения ____________________________________________________________
                      (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК
___________________________________________________________________________
   Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории
                       годности к военной службе;
___________________________________________________________________________
    статья расписания болезней, действовавшего на период медицинского
                          освидетельствования,
___________________________________________________________________________
    приказа о военно-врачебной экспертизе, категория предназначения)
16. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Анамнез _______________________________________________________________
17.1.   Какие   перенес   болезни  и  где  лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез,  психические  расстройства (заболевания), венерические болезни,
ревматизм и др.) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________
                             (отягощена, не отягощена)
Сведения  о  непереносимости  (повышенной чувствительности) медикаментозных
средств и других веществ __________________________________________________
17.2.   Были   ли  случаи  потери  сознания,  припадки,  обмороки  и  когда
___________________________________________________________________________
17.3.  Телесные  повреждения  (ранения,  травмы,  контузии), операции. Дата
травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ____________
___________________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
                                                 (пьет редко или часто,
___________________________________________________________________________
                     допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
                                                (лицам, уволенным из
___________________________________________________________________________
  Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз и
                     заключение о категории годности
___________________________________________________________________________
 к военной службе, статью и графу расписания болезней, действовавшего на
                           период увольнения,
___________________________________________________________________________
 приказа и заключение о причинной связи телесного повреждения (ранения,
                            травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
                            или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные
Рост _______ см. Масса тела _________ кг.
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см.
Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______ становая _______
18.2. Врач-хирург
Общее физическое развитие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.3. Врач-терапевт
Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Видимые слизистые _________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________
___________________________________________________________________________
тоны: _____________________________________________________________________
     _____________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦   Функциональная   ¦             ¦  После физической  ¦ Через 2 минуты  ¦
¦       проба        ¦В покое сидя ¦   нагрузки - 15    ¦после физической ¦
¦                    ¦             ¦     приседаний     ¦    нагрузки     ¦
+--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
¦Пульс               ¦             ¦                    ¦                 ¦
+--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
¦                    ¦            (частота в минуту, характер)            ¦
+--------------------+----------------------------------------------------+
¦Артериальное        ¦             ¦                    ¦                 ¦
¦давление            ¦             ¦                    ¦                 ¦
+--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
¦                    ¦             ¦                    ¦                 ¦
+--------------------+-------------+--------------------+-----------------+
¦                    ¦             ¦                    ¦                 ¦
---------------------+-------------+--------------------+------------------
Органы дыхания ____________________________________________________________
                 (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.4. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.5. Врач-психиатр-нарколог
Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.6. Врач-офтальмолог
Цветоощущение _____________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦                                        ¦  Правый глаз   ¦  Левый глаз   ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции            ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией             ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопически                ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение                     ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения           ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Слезные пути                            ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы                      ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных яблок   ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция                     ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Оптические среды                        ¦                ¦               ¦
+----------------------------------------+----------------+---------------+
¦Глазное дно                             ¦                ¦               ¦
-----------------------------------------+----------------+----------------
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.7. Врач-оториноларинголог
Речь ______________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦                                        ¦    Справа     ¦     Слева      ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦Носовое дыхание                         ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦Обоняние                                ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦Шепотная речь                           ¦               ¦                ¦
+----------------------------------------+---------------+----------------+
¦Барофункция уха                         ¦               ¦                ¦
-----------------------------------------+---------------+-----------------
Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.8. Врач-стоматолог
Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.9. Врач-дерматовенеролог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.10. Врач-акушер-гинеколог
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей: ____________
___________________________________________________________________________
                       РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
    1.  Диагноз  и причинная связь телесного повреждения (ранения, травмы,
контузии), заболевания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2.  Категория  годности к службе (военной службе) (годность к службе в
должности по военно-учетной специальности и др.): __________________
    На  основании  статьи  ______  графы  ___  расписания  болезней  и ТДТ
согласно    приложению    1    к    Инструкции   о   порядке   медицинского
освидетельствования  работников  органов  и  подразделений  по чрезвычайным
ситуациям  Республики  Беларусь,  граждан, принимаемых на службу в органы и
подразделения  по  чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и
Министерства  внутренних  дел  Республики  Беларусь   от  29 марта  2013 г.
N 15/123  "О  порядке  медицинского  освидетельствования работников органов
и подразделений по  чрезвычайным  ситуациям Республики  Беларусь,  граждан,
принимаемых  на  службу  в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям
Республики  Беларусь,  и  профессионального психофизиологического отбора на
службу  в  органы  и  подразделения  по  чрезвычайным  ситуациям Республики
Беларусь", ________________________________________________________________
                         (указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
В    сопровождающем   нуждается,   не   нуждается   (ненужное   зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
  (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и
                            порядок проезда)
Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ВВК ___________________          ____________________________
                     (подпись)                     (инициалы, фамилия)
                    М.П.
Врачи-специалисты:__________________          ____________________________
                      (подпись)                    (инициалы, фамилия)
                  __________________          ____________________________
                  __________________          ____________________________
__ ______________ 20__ г.