Акт исследования состояния здоровья (Форма)
Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 5,5 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден постановлением МВД от 04.03.2013 N 70
Форма
АКТ
исследования состояния здоровья <1>
___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
имеется),
___________________________________________________________________________
год рождения, место службы)
___________________________________________________________________________
находившегося по направлению _______________ ВВК __________________________
(наименование ВВК)
от __ _________ 2___ г. N ____ на обследовании в стационарных, амбулаторных
условиях (ненужное зачеркнуть) с __ _______ 2___ г. по __ _______ 2___ г. в
___________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
(начало заболевания (заболеваний), развитие, даты обострения,
___________________________________________________________________________
проведенные лечебно-профилактические мероприятия, последнее обследование
___________________________________________________________________________
в стационарных условиях)
___________________________________________________________________________
Временная нетрудоспособность по ранению (контузии), травме, увечью,
заболеваниям за последние 12 месяцев:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Период временной ¦ Продолжительность ¦ ¦ ¦
¦ нетрудоспособности ¦ временной ¦ Место ¦ Диагноз ¦
+------------------------------+ нетрудоспособности ¦ лечения ¦ ¦
¦ начало ¦ окончание ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------------+--------------------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+------------+--------------------+---------+------------
Данные объективного исследования __________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,
инструментальных и других) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
М.П. Начальник (главный врач) организации
здравоохранения _______________________________________
(специальное звание,
_______________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия)
Врач, проводивший обследование ________________________
(подпись,
_______________________________________________________
инициалы, фамилия)
Адрес организации здравоохранения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<1> Объем записей при необходимости не должен ограничиваться
отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности
записей. Записи вносятся разборчивым почерком или оформляются в электронном
виде. Приложения к документу:
- Акт исследования состояния здоровья (Форма).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
Что еще скачать по теме «Акт»:
- Акт калибровки на продукцию общественного питания, реализуемую в учреждениях образования города Минска
- Акт калибровки (Образец заполнения)
- Акт камеральной проверки плательщика (иного обязанного лица) - организации, индивидуального предпринимателя
- Акт камеральной проверки плательщика (иного обязанного лица) - физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем
- Акт количественной и качественной приемки мешков, тары с продукцией и порожней
- Акт комиссования спецавтотранспорта (перронных механизмов)
- Акт комиссования наземных средств связи и радиотехнического обеспечения полетов
- Акт комиссования летного поля аэродрома
- Акт комиссования горюче-смазочных материалов и средств заправки
- Акт контрольного замера глубины скважины
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.