Главная → Бланки → Акт → Акт исследования состояния здоровья (Форма)

Акт исследования состояния здоровья (Форма)

Тематика документа: Акт
Файл текстовой версии: 5,5 кб
Поделиться:
Cкачать документ в формате DOC»


Открыть документ в галерее:

Акт исследования состояния здоровья (Форма). Страница 1 Акт исследования состояния здоровья (Форма). Страница 2 Акт исследования состояния здоровья (Форма). Страница 3

Текст документа:

Утвержден постановлением МВД от 04.03.2013 N 70

Форма

                                    АКТ
                   исследования состояния здоровья <1>
___________________________________________________________________________
  (специальное звание, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
                                имеется),
___________________________________________________________________________
                       год рождения, место службы)
___________________________________________________________________________
находившегося по направлению _______________ ВВК __________________________
                                                    (наименование ВВК)
от __ _________ 2___ г. N ____ на обследовании в стационарных, амбулаторных
условиях (ненужное зачеркнуть) с __ _______ 2___ г. по __ _______ 2___ г. в
___________________________________________________________________________
               (наименование организации здравоохранения)
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
          (начало заболевания (заболеваний), развитие, даты обострения,
___________________________________________________________________________
проведенные лечебно-профилактические мероприятия, последнее обследование
___________________________________________________________________________
                        в стационарных условиях)
___________________________________________________________________________
Временная   нетрудоспособность   по  ранению  (контузии),  травме,  увечью,
заболеваниям за последние 12 месяцев:
---------------------------------------------------------------------------
¦       Период временной       ¦ Продолжительность  ¦         ¦           ¦
¦      нетрудоспособности      ¦     временной      ¦  Место  ¦  Диагноз  ¦
+------------------------------+ нетрудоспособности ¦ лечения ¦           ¦
¦     начало      ¦ окончание  ¦                    ¦         ¦           ¦
+-----------------+------------+--------------------+---------+-----------+
¦                 ¦            ¦                    ¦         ¦           ¦
------------------+------------+--------------------+---------+------------
Данные объективного исследования __________________________________________
Проведенное лечение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты   специальных  исследований  (лабораторных,  рентгенологических,
инструментальных и других) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз
Основной __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   М.П.            Начальник (главный врач) организации
                   здравоохранения _______________________________________
                                             (специальное звание,
                   _______________________________________________________
                                 подпись, инициалы, фамилия)
                   Врач, проводивший обследование ________________________
                                                         (подпись,
                   _______________________________________________________
                                     инициалы, фамилия)
Адрес организации здравоохранения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
    --------------------------------
    <1>   Объем   записей   при  необходимости  не  должен  ограничиваться
отведенным   количеством  строк  при  соблюдении  общей  последовательности
записей. Записи вносятся разборчивым почерком или оформляются в электронном
виде.
Cкачать документ »
Cкачать образец документа «Акт исследования состояния здоровья (Форма)»


Приложения к документу:

Какие документы есть еще:

Что еще скачать по теме «Акт»:

  • Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
    Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
  • Как грамотно составить договор займа
    Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
  • Правила составления и заключения договора аренды
    Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
  • Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
    В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
  • Все договоры
  • Все бланки