Стоматологическая амбулаторная карта (Форма № 043/у-10)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 28,5 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 14.01.2011 N 24
Форма N 043/у-10 __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА "____" _________________ 20___ г. (дата заполнения) Фамилия, имя, отчество пациента ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------- Число, месяц, год рождения "___" __________ ____ г. ¦ М ¦ Ж ¦ Пол ----+---- ненужное зачеркнуть Адрес постоянной (временной) регистрации __________________________________ ___________________________________________________________________________ Номер контактного телефона ________________________________________________ Социальное положение (указать) ____________________________________________ Место работы (службы, учебы) ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лист назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований --------------------------------------------------------------------------- ¦ Назначен вид ¦ Назначил ¦ Проведено ¦ Дата ¦ Эквивалентная ¦ ¦ исследования ¦(врач/подпись) ¦ исследование ¦проведения¦ доза (мЗВ) ¦ ¦ ¦ ¦ (организация) ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+---------------+---------------+----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+---------------+---------------+----------+---------------- Обследование пациента при первичном обращении Дата обращения "____" _________ 20___ г. Причина обращения, жалобы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние общего здоровья со слов пациента --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ненужное ¦ Если ДА, уточнить ¦ ¦ ¦ зачеркнуть ¦ ¦ +-------------------------------------+-------------+---------------------+ ¦Заболевания сердечно-сосудистой ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ ¦системы ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Заболевания нервной системы ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Заболевания эндокринной системы ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Заболевания органов пищеварения ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Заболевания органов дыхания ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Инфекционные заболевания (вирусный ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ ¦гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СПИД и т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Аллергические реакции ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Постоянное применение лекарственных ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Вредные факторы производственной ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ ¦среды ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Беременность, послеродовый период ¦ ДА ¦ НЕТ ¦ ¦ +-------------------------------------+-----+-------+---------------------+ ¦Другое ¦ ¦ --------------------------------------+------------------------------------ Внешний осмотр: Конфигурация лица _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние: кожных покровов, красной каймы ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ регионарных лимфатических узлов ___________________________________________ височно-нижнечелюстного сустава ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Стоматологический статус Дата OHI-S Условные обозначения: год месяц дата _____ -------------------------------------- ---T-T-T-T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------ ------T--- ¦Состояние зубов¦Постоянные¦Временные¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦ +---------------+----------+---------+ +--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ ¦здоровый зуб ¦ 0 ¦ A ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+ +---------------+----------+---------+ +--+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ /¦ /¦ /¦ ¦кариес, ¦ ¦ ¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ ¦осложн. кариес ¦ 1 ¦ B ¦ ---+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ---+--+--- +---------------+----------+---------+ ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ дата _____ ¦пломба ¦ 3 ¦ D ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ------T--- +---------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦55¦54¦53¦52¦51¦61¦62¦63¦64¦65¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦ ¦удален ¦ 4 ¦ E ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ +---------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦85¦84¦83¦82¦81¦71¦72¦73¦74¦75¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+ ¦искусственная ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ /¦ /¦ /¦ ¦коронка ¦ 7 ¦ ¦ осмотр ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ +---------------+----------+---------+ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ---+--+--- ¦непрорезавшийся¦ ¦ ¦ 1¦первый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата _____ ¦зуб ¦ 8 ¦ ¦ +--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ------T--- +---------------+----------+---------+ 2¦второй ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /¦ /¦ /¦ ¦ мостовидные ¦ ------T-- ¦ +--------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ ¦ протезы ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦третий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+ ¦ ¦ --+---+-- ¦ ---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ¦ /¦ /¦ /¦ ¦ ¦ 7 ¦ 4 ¦ 7 ¦ ¦/ ¦/ ¦/ ¦ ¦ ¦ --+---+-- ¦ ---+--+--- ----------------+--------------------- КПИ дата _____ Прикус ___________________________________________________________________________________________ ------T--- ¦ ¦ ¦ ¦ Состояние твердых тканей зубов, периодонта _______________________________________________________ +--+--+--+ __________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________________________________________________________ ---+--+--- __________________________________________________________________________________________________ дата _____ ------T--- Состояние слизистой оболочки рта _________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________________________________________________________ +--+--+--+ __________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--- Данные рентгеновского и других исследований ______________________________________________________ дата _____ __________________________________________________________________________________________________ ------T--- ¦ ¦ ¦ ¦ Предварительный диагноз __________________________________________________________________________ +--+--+--+ __________________________________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--- Общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении 1 Оказание неотложной помощи ______________________________________________ 2 Профилактические мероприятия (указать) __________________________________ мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение гигиене _________________________________________________________________ профессиональная гигиена ________________________________________________ другие __________________________________________________________________ 3 Терапевтическое лечение (указать) _______________________________________ замена пломб ____________________________________________________________ лечение кариеса и некариозных поражений _________________________________ эндодонтическое лечение _________________________________________________ периодонтологическое лечение ____________________________________________ лечение заболеваний слизистой оболочки рта ______________________________ другое __________________________________________________________________ 4 Хирургическое лечение (указать) _________________________________________ удаление зубов, корней __________________________________________________ амбулаторно-хирургические операции ______________________________________ на мягких тканях __________________________________________________ на костях лицевого скелета ________________________________________ другое __________________________________________________________________ 5 Ортопедическое лечение (указать) ________________________________________ 6 Ортодонтическое лечение (указать) _______________________________________ 7 Дополнительные диагностические мероприятия (указать) ____________________ ___________________________________________________________________________ 8 Консультация других специалистов (указать) ______________________________ ___________________________________________________________________________ Обследование провел ____________________ _______________________________ (подпись (инициалы, фамилия врача-стоматолога) врача-стоматолога) Сведения, предоставленные мною, ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, либо законного представителя, либо ___________________________________________________________________________ супруга(ги), либо близкого родственника) врачу _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача) о причине обращения и состоянии общего здоровья у _________________________ (меня, моего супруга(ги), ___________________________________________________________________________ моего близкого родственника (фамилия, имя, отчество)) с моих слов указаны верно. Мне в доступной и понятной для меня форме предоставлена полная информация о: результатах обследования; состоянии стоматологического здоровья; наличии заболевания; предварительном диагнозе и прогнозе заболевания. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получить необходимую исчерпывающую информацию. С общим планом лечения ознакомлен(а), согласен (согласна). Дата "___" _______ 20__ г. ________________________________________________ (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) Предварительное согласие на медицинское вмешательство В соответствии со статьями 44, 45 Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года "О здравоохранении" мне, ___________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента, ___________________________________________________________________________ либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) в доступной и понятной для меня форме лечащим врачом ______________________ (фамилия, имя, ___________________________________________________________________________ отчество врача) предоставлена полная информация о состоянии стоматологического здоровья и цели медицинского вмешательства у _________________________________________ (меня, моего супруга(ги), моего близкого ___________________________________________________________________________ родственника (фамилия, имя, отчество)) включающая сведения: о результатах стоматологического обследования, о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания, необходимости медицинского стоматологического вмешательства, возможных вариантах стоматологического лечения и риске, с ними связанном, о предполагаемом плане стоматологического лечения, о предполагаемых результатах лечения, о возможности осложнений и о необходимости соблюдения рекомендаций лечащего врача относительно правил и условий использования результатов лечения; об имеющемся у меня праве отказаться от медицинского вмешательства. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о возможных последствиях в случае отказа от медицинского вмешательства. Даю предварительное согласие на медицинское вмешательство: ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата "____" _________ 20___ г. ________________________ _________________________________________________ (подпись лечащего врача) (подпись пациента, либо законного представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника) Дневник посещений --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата, жалобы, клиническая картина, результаты¦ Фамилия, имя, отчество ¦ ¦исследований, диагноз, план лечения, лечение ¦ врача, подпись ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+---------------------------- ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ВКЛАДЫШ К СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ Осанка, вредные привычки: _________________________________________________________________________________ Состояние функций челюстно-лицевой системы: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------- Внешний осмотр (эстетика лица): анфас ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ --------------------------------------------------------------------- квадратное прямоугольное треугольное ромбовидное узкое широкое ---------------------------------------- профиль ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ---------------------------------------- прямой вогнутый выпуклый Состояние преддверия полости рта, уздечек, языка, миндалин, свода неба, подбородочной, носогубной складок: ___________________________________________________________________________________________________________ Наличие патологии несращения неба, альвеолярного отростка, губы: -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- отсутствует губа альвеолярный мягкое небо твердое небо скрытые односторонние двусторонние отросток расщелины Прикус: сагиттальное соотношение (по Энглю): моляры R L клыки R L ___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ сагиттальная щель (мм) ______________________________ вертикальное соотношение: ___________________________ вертикальная щель (мм) ______________________________ _____________________________________________________ прямой резцовый контакт _____________________________ _____________________________________________________ резцовое перекрытие _________________________________ трансверзальное соотношение: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- не нарушено буккальное лингвальное одностороннее двустороннее со смещением без смещения Аномалии формы зубных дуг ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Аномалии отдельных зубов _______________________________________________________ --- --- --- --- Диастемы, тремы: в/челюсти ¦ ¦ величина (мм) ¦ ¦ н/челюсти ¦ ¦ величина (мм) ¦ ¦ --- --- --- --- Данные рентгенологического исследования ________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Изучение диагностических моделей челюстей План лечения ________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ _____________________________________________ _____________________________ Дата "___" __________ 20___ г. Врач-стоматолог- ортодонт _____________________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) С планом лечения ознакомлен(а) __________________________________ _____________________________ (подпись пациента, либо законного (инициалы, фамилия) представителя, либо супруга(ги), либо близкого родственника)
Приложения к документу:
- Стоматологическая амбулаторная карта (Форма № 043/у-10).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Схема еженедельной информации о заболеваемости острыми респираторными инфекциями, гриппоподобными заболеваниями и тяжелыми острыми респираторными инфекциями
- Схема обоснования контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа различными типами вакцин
- Схема представления оперативной информации по психиатрической службе по области за неделю месяца
- Схема представления оперативной информации по наркологической службе по области за неделю месяца
- Счет на возмещение расходов на содержание лиц, помещенных в медицинский вытрезвитель
- Талон на прием к врачу (форма № 025-1/у-07)
- Технические характеристики работ для регистрации цен (тарифов) представляемые в Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- Типовая инструкция по охране труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами
- Типовой договор (соглашение) о сопровождении организованной группы детей, выезжающих на оздоровление за рубеж
- Титульный лист и вторая страница рукописи программы интернатуры
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора