Статистическая карта выбывшего из стационара. Форма № 066/у-07
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 10,8 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 01.10.2007 N 792
Форма N 066/у-07 __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Статистическая карта выбывшего из стационара N --- ¦ ¦ 1. Ф.И.О. _______________________________________ не идентифицирован --- --- ¦ ¦ 2. Личный номер _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ без паспорта --- --- --- мужской ¦ ¦ города ¦ ¦ --- --- 3. Дата рождения _ _/_ _/_ _ _ _ 4. Пол: 5. Житель: --- --- женский ¦ ¦ села ¦ ¦ --- --- 6. Адрес регистрации ______________________________________________________ 7. Обслуживающая амбулаторно-поликлиническая ОЗ ___________________________ --- --- --- 8. Инвалид или ветеран войн ¦ ¦; инвалид ВС ¦ ¦; воин-интернационалист ¦ ¦; --- --- --- --- --- пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС ¦ ¦; ребенок-инвалид до 18 лет ¦ ¦, --- --- --- другое ¦ ¦ (указать)_______________________________________________________ --- 9. Кем направлен __________________________________________________________ 10. Диагноз направившей ОЗ ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- 11. Доставлен по экстренным показаниям ¦ ¦ --- --- после начала заболевания (получения травмы): в первые 6 ч ¦ ¦. --- --- --- через 7 - 24 ч ¦ ¦; позднее 24-х ч ¦ ¦. --- --- 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: --- --- первично ¦ ¦, повторно ¦ ¦. --- --- 13. Движение больного в стационаре (включая приемное отделение): --------------------------------------------------------------------------- ¦Отделение ¦Профиль коек¦Дата, время¦Дата, время¦Дата, время ¦Дата, время¦ ¦ ¦ ¦поступления¦перевода ¦выписки ¦смерти ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+------------+-----------+-----------+------------+------------ 14. Проведено койко-дней по стационару: --- 15. Исход госпитализации: выписан ¦ ¦ --- --- --- переведен ¦ ¦ ____________________________________________________ умер ¦ ¦ --- --- 16. Обследование на RW "__"________20__ г., результат ___________ 17. Обследование на ВИЧ-инфекцию "__"________20__ г., результат ___________ Оборотная сторона 18. Диагноз стационара ---------- 18.1. клинический заключительный ¦ Код по ¦ ¦ МКБ-10 ¦ +--------+ основной _______________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ------ ¦ осложнения _____________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ------ ¦ сопутствующие заболевания ______________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ------ ¦ ________________________________________________________________ +--------+ 18.2. патологоанатомический ¦ Код по ¦ ¦ МКБ-10 ¦ +--------+ основной _______________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ------ ¦ осложнения _____________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ------ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ сопутствующие заболевания ______________________________________ ¦ ------ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦ ¦ ---------- 19. Хирургические операции --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата, ¦Отделение¦ Операция ¦ Ф.И.О. ¦Осложнения¦ Вид ¦ ¦ время ¦ +-----------------+оперирующего ¦ ¦анестезии ¦ ¦начала и ¦ ¦название¦основная¦ хирурга ¦ ¦ ¦ ¦окончания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+---------+--------+--------+-------------+----------+----------- 20. Диагностические высокотехнологические исследования --------------------------------------------------------------------------- ¦Дата, время¦Отделение¦Название исследования¦ Ф.И.О. врача¦ Осложнения ¦ +-----------+---------+---------------------+-------------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +-----------+---------+---------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+---------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+---------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+---------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+---------+---------------------+-------------+---------------- Лечащий врач _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Заведующий отделением _______________ _______________________ подпись инициалы, фамилия Дата "___" ____________ 20 ____ г.
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Статистический талон (форма № 025-2/у-07)
- Стоматологическая амбулаторная карта (Форма № 043/у-10)
- Схема еженедельной информации о заболеваемости острыми респираторными инфекциями, гриппоподобными заболеваниями и тяжелыми острыми респираторными инфекциями
- Схема обоснования контингентов, подлежащих вакцинации против гриппа различными типами вакцин
- Схема представления оперативной информации по психиатрической службе по области за неделю месяца
- Схема представления оперативной информации по наркологической службе по области за неделю месяца
- Счет на возмещение расходов на содержание лиц, помещенных в медицинский вытрезвитель
- Талон на прием к врачу (форма № 025-1/у-07)
- Технические характеристики работ для регистрации цен (тарифов) представляемые в Министерство здравоохранения Республики Беларусь
- Типовая инструкция по охране труда при работе с цитостатическими лекарственными средствами
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора