Сообщение о серьезной побочной реакции на лекарственное средство, выявленной на территории других стран
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 12,4 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждено постановлением Минздрава от 20.03.2008 N 52
СООБЩЕНИЕ О СЕРЬЕЗНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО, ВЫЯВЛЕННОЙ НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ СТРАН -------------------------------------------------------------------- ¦Сообщение о побочной ¦ ¦ ¦реакции на лекарственное ¦ ¦ ¦средство ¦ ¦ +-------------------------+----------------------------------------+ ¦ 1. Информация о побочной реакции на лекарственное средство ¦ +----------------------------------T-------------------------------+ ¦Фами-¦Стра- ¦Дата ¦Воз-¦Пол¦Дата ¦Исход побочной ¦ ¦лия и¦на ¦рождения ¦раст¦ ¦начала ¦реакции (нужное ¦ ¦ини- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦побочной ¦отметить) ¦ ¦циалы¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции ¦ ¦ ¦паци-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------+--------T---+----+---+--------T---+--- ¦ ¦ ¦ ¦день¦ме-¦год¦лет ¦ ¦день¦ме-¦го䦦 ¦ пациент умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сяц¦ ¦ ¦ ¦ ¦сяц¦ ¦--- ¦ +-----+------+----+---+---+----+---+----+---+---+ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ оказание ¦ ¦ ¦--- медицинской ¦ ¦ ¦ помощи в ¦ ¦ ¦ стационарных ¦ ¦ ¦ условиях ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ стойкие или ¦ ¦ ¦--- выраженные ¦ ¦ ¦ ограничения ¦ ¦ ¦ жизнедеятель- ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦ ¦ (инвалидность)¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ побочная ¦ ¦ ¦--- реакция ¦ ¦ ¦ представляла ¦ ¦ ¦ угрозу для ¦ ¦ ¦ жизни пациента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ развитие ¦ ¦ ¦--- врожденной ¦ ¦ ¦ аномалии ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ требует ¦ ¦ ¦--- медицинского ¦ ¦ ¦ вмешательства ¦ ¦ ¦ для ¦ ¦ ¦ предотвращения¦ ¦ ¦ вышеперечис- ¦ ¦ ¦ ленных ¦ ¦ ¦ состояний ¦ +-----------------------------------------------+------------------+ ¦ 2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Подозреваемое лекарственное средство ¦Наблюдалось ли ¦ ¦(включая ¦ослабление ¦ ¦торговое название генерического ¦побочной реакции ¦ ¦лекарственного ¦после отмены ¦ ¦средства) ¦приема ¦ ¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦средства (нужное ¦ ¦ ¦отметить) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ не указано ¦ ¦ ¦--- ¦ +-----------------------------------------------+------------------+ ¦Суточная доза ¦Способ медицинского ¦Возобновилась ли ¦ ¦лекарственного ¦применения ¦побочная реакция ¦ ¦средства, режим ¦лекарственного ¦после повторного ¦ ¦дозирования ¦средства ¦приема ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦средства (нужное ¦ ¦ ¦ ¦отметить) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-------------------------+--- --- ¦ ¦Медицинские показания к назначению ¦¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦лекарственного средства ¦--- --- ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ не указано ¦ ¦ ¦--- ¦ +-----------------------------------------------+------------------+ ¦Дата начала и ¦Продолжительность терапии ¦ ¦окончания ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦ +---------------------+--------------------------------------------+ ¦ 3. Сопутствующие терапия, заболевания, иные состояния ¦ ¦ и факторы риска ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Сопутствующие лекарственные средства и даты их назначения (за ¦ ¦исключением применявшихся с целью купирования симптомов ¦ ¦побочной реакции) ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска ¦ ¦(например, аллергия, беременность с указанием даты последней ¦ ¦менструации и другие) ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ 4. Информация о производителе лекарственного средства ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование и адрес производителя ¦Имя и адрес лица, ¦ ¦лекарственного средства ¦представившего ¦ ¦ ¦информацию ¦ ¦ ¦(включая почтовый ¦ ¦ ¦индекс) ¦ +-----------------------------------------------+------------------+ ¦Номер сообщения ¦Контрольный номер ¦ ¦ ¦ ¦сообщения, присвоенный ¦ ¦ ¦ ¦производителем ¦ ¦ +---------------------+-------------------------+------------------+ ¦Дата получения ¦Источник сообщения ¦ ¦ ¦сообщения ¦(нужное отметить) ¦ ¦ ¦производителем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ исследование ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ специальная ¦ ¦ ¦ ¦--- литература ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ работник ¦ ¦ ¦ ¦--- здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ орган, ¦ ¦ ¦ ¦--- осуществляющий ¦ ¦ ¦ ¦ контроль за ¦ ¦ ¦ ¦ безопасностью ¦ ¦ ¦ ¦ лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ другой ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ +---------------------+-------------------------+------------------+ ¦Дата сообщения ¦Тип сообщения (нужное ¦ ¦ ¦ ¦отметить) ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ первичное ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ последующая ¦ ¦ ¦ ¦--- информация ¦ ¦ ----------------------+-------------------------+------------------- _________________________ ______________ ___________________________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия) "__" _____________ 20__ г.
Приложения к документу:
- Сообщение о серьезной побочной реакции на лекарственное средство, выявленной на территории других стран.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Сопроводительный лист бригады скорой (неотложной) медицинской помощи (Форма № 114/у-09)
- Состав лекарственного средства с указанием количества всех входящих ингредиентов, в том числе и вспомогательных веществ, красителей, ароматизаторов, стабилизаторов и других компонентов на одну лекарственную форму, со ссылкой на нормативный документ по контролю качества (фармакопейные статьи, монографии фармакопеи, нормативные документы производителя)
- Спецификация на поставку материалов и комплектующих изделий для целей освобождения их от налога на добавленную стоимость
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с впервые установленным диагнозом "СПИД", "пре-СПИД"
- Список ВИЧ-инфицированных лиц с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем, парентеральными вирусными гепатитами и туберкулезом
- Список ВИЧ-инфицированных беременных женщин, взятых на диспансерный учет
- Список детей, направляемых на оздоровление в учреждение образования "Национальный детский образовательно-оздоровительный центр "Зубренок"
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
- Список детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, находящихся на диспансерном учете
- Список окладов (ставок) по должностям (профессиям) работников
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора