Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-07)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 9,1 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Форма N 025/у-07 __________________________________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ уд. серия ____ номер __________ уд. серия ___ номер ________ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (по паспорту) "___" ____________ 20__ г. (дата заведения карты) 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Дата рождения "___" ____________ _______ г. 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть). 4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________ серия ______ номер ______________________________________________ кем выдан _____________, дата выдачи "__" ____________ _______ г. 5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________ улица / проспект / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______ 6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) ________________ село (деревня) _____________________ проспект / улица / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом _____, корпус _____, квартира _____. Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________ 7. Житель: 1 - городской; 2 - сельский (нужное обвести). 8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие, без определенного места жительства (нужное подчеркнуть). 9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (учащийся, студент, пенсионер, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть). 10. Место работы (учебы) ___________________________________________ Телефон служебный: ________________ 11. Профессия, должность ___________________________________________ 12. Семейное положение (на момент заполнения карты): женат, холост, разведен (а), замужем, не замужем, вдова, вдовец. (нужное подчеркнуть) 13. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного). (нужное подчеркнуть) 14. Страховой полис (серия, номер) _________________________________ 15. Инвалидность: _____ группа 16. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение: ________ ____________________ серия _______ номер __________________ кем выдан _____________, дата выдачи "__" ___________ _______ г. 17. Группа крови, резус принадлежность: ____________________________ 18. Аллергологический анамнез: _____________________________________ ________________________________________________________________ 19. Лекарственная непереносимость: _________________________________ ________________________________________________________________ 20. Реакция на прививки (когда, какая): ____________________________ ________________________________________________________________ 21. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________ 22. Хирургические вмешательства (какие, когда): ____________________ ________________________________________________________________ 23. Перенесенные инфекционные заболевания: _________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 24. Прочее: ________________________________________________________ ________________________________________________________________ Изменение адреса, места работы, отношения к труду, семейного положения ------------------------------------------- ¦Дата¦ Новый адрес ¦ +----+------------------------------------+ Медицинская амбулаторная ¦ ¦ ¦ карта заведена +----+------------------------------------+ "____" ________ 20___ г. ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------+ Медицинская амбулаторная ¦ ¦ ¦ карта закончена +----+------------------------------------+ "____" ________ 20___ г. ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+------------------------------------- ------------------------------------------- ¦Дата¦ Новое место работы ¦ Причина +----+------------------------------------+ _________________________¦ ¦ ¦ _________________________+----+------------------------------------+ _________________________¦ ¦ ¦ _________________________+----+------------------------------------+ _________________________¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ Изменение отношения к труду ¦ +----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+-------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- ¦Дата¦ Изменение семейного положения ¦ +----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------------------------------------------------
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Медицинская карта прерывания беременности (Форма № 003-1/у)
- Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем (форма № 065/у-07)
- Медицинская карта амбулаторного больного грибковым заболеванием, чесоткой. Форма № 065-1/у-07
- Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом. Форма № 03-2туб/у
- Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием. Форма № 065-2/у-07
- Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07
- Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 6-мсэ/у-09)
- Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10)
- Медицинская справка о рождении (Форма 103/у-10)
- Медицинская характеристика (Форма)
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора