Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом. Форма № 03-2туб/у
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 09.10.2006 N 759
Форма N 03-2туб/у __________________________________________ (наименование организации здравоохранения)
1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________
3. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский
4. Документ, удостоверяющий личность больного _________________ N документа ____________ серия ________ дата выдачи ________________ кем выдан __________________________________________________________
5. Домашний адрес (по прописке): область ________ город _______ район _________ с/с _________ нас. пункт __________ улица __________ дом _________ корпус __________ квартира _________ телефон _________
6. Прибыл (указать откуда) ____________________________________
7. Группа крови (нужное подчеркнуть): 0(I), А(II), В(III), AB(IV)
8. Резус фактор (нужное подчеркнуть): Rh+, Rh
9. Группа учета в Белорусском государственном регистре лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (нужное подчеркнуть): 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
10. N рентгеновской документации ______
11. Образование (нужное подчеркнуть): высшее, незаконченное высшее, средне-специальное, среднее, неполное среднее, начальное, неграмотный.
12. Трудовая деятельность (нужное подчеркнуть): работающий, неработающий (учащийся, пенсионер, инвалид ___ группы по причине: общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность наступила во время прохождения военной службы, инвалид ВОВ, инвалид в связи с аварией на ЧАЭС); безработный.
13. Место работы ______________________________________________
14. Должность _________________________________________________
15. Наличие вредных условий труда (нужное подчеркнуть): неблагоприятные метеорологические условия; значительная запыленность и загазованность воздуха; работа в контакте с производственными ядами; облучение; вибрация; работа в противотуберкулезном учреждении; значительное физическое напряжение.
16. Условия проживания (нужное подчеркнуть): проживает в квартире, многонаселенной квартире, в комнате в коммунальной квартире, в общежитии, в частном доме, в стационарном учреждении социального обеспечения, БОМЖ.
17. Принадлежит к группе (нужное подчеркнуть, недостающее вписать): работники организаций здравоохранения; работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений, работники предприятий пищевой промышленности; работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами, работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, маникюрщицы и другие _________________________),
Оборотная сторона
работники бассейнов, работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов, обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов, работники аптек и фармацевтических предприятий, работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары, плавсостав на судах речного флота, работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети.
18. Принадлежит к группе риска (нужное подчеркнуть): контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве; экссудативный плеврит (до года); хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы; хронический алкоголизм; наркомания; психические заболевания; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая случаи оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний; сахарный диабет; хронические заболевания мочеполовой системы; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата; ВИЧ-инфицирование, СПИД; болезни крови; длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических препаратов; онкологические заболевания; остеопороз любой этиологии; травмы костей и суставов; имеются посттуберкулезные изменения в легких.
19. Причина взятия под диспансерное наблюдение (нужное подчеркнуть): впервые выявленное заболевание, рецидив, последствия туберкулеза, подозрение на туберкулез, первичное инфицирование туберкулезом, переведен из другой организации здравоохранения.
20. Дата выявления заболевания (число, месяц, год) ____________
21. Организация здравоохранения, выявившая больного ___________
22. Метод выявления заболевания (нужное подчеркнуть): профилактический осмотр при обследовании как контакт с больным туберкулезом, при флюорографическом обследовании; после туберкулинодиагностики (вираж или гиперергия туберкулиновой пробы); при бактериологическом обследовании (группа риска); при обращении.
23. Диагноз верифицирован (нужное подчеркнуть и при необходимости дополнить):
данными рентгенологического обследования; данными бактериоскопии;
данными посева на микобактерии туберкулеза (материал _________________________, дата забора материала (число, месяц, год) _______, (дата получения результата посева материала на микобактерии туберкулеза (число, месяц, год) _________;
данными гистологического исследования (нужное подчеркнуть): полученными при операции; полученными при пункции; полученными при эндоскопическом исследовании.
24. Клиническая форма туберкулеза _____________________________
25. Наличие деструкции (нужное подчеркнуть): CAV+; CAV-.
26. Наличие бактериовыделения (нужное подчеркнуть): БК+; БК
27. Дата взятия на бациллярный учет ____________________
28. Дата снятия с бациллярного учета ___________________
29. Причина снятия с диспансерного наблюдения (нужное подчеркнуть): излечен; переведен; выбыл; умер.
30. Дата снятия с диспансерного учета ___________
31. Дата смерти _____________
32. Место смерти (нужное подчеркнуть): стационар, на дому, другое место (указать) __________________________________
33. Причина смерти (шифр по МКБ-Х согласно врачебному свидетельству о смерти) __________________________________
Продолжение
Адрес фактического проживания больного
-------------------------------------------------------------------- ¦Населенный ¦Улица ¦ Дом ¦Корпус¦ Квартира ¦Дата уточнения ¦Телефон¦ ¦ пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ адреса ¦ ¦ +-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------+-----+------+----------+---------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+------+-----+------+----------+---------------+--------
Оборотная сторона продолжения
Первичный осмотр больного
Жалобы: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез настоящего заболевания: _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективные данные: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
План обследования и лечения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона продолжения
Обоснование диагноза
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения _________________________
Фамилия, инициалы подавшего извещение ___________ подпись _____
Продолжение
Динамика диспансерного наблюдения
-------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование группы ¦Дата установления группы ¦Клиническая форма¦ ¦ диспансерного учета ¦ диспансерного учета ¦ туберкулеза ¦ +----------------------+-------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+-------------------------+------------------
Оборотная сторона продолжения
Динамика процесса
Диагноз и дата установления ___________________________________
____________________________________________________________________
Наличие отягощающих факторов __________________________________
-------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦ Даты ¦ ¦ +-----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦1. Исчезновение микобактерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туберкулеза: +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦методом бактериоскопии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методом посева ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦2. Закрытие полости распада ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦3. Стабилизация процесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦4. Начало основного курса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦химиотерапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦5. Снятие с учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бактериовыделителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦6. Перевод в I В группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦7. Перевод во II А группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦8. Перевод во II Б группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦9. Перевод в III группу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦10. Снятие с диспансерного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета (указать причину) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----+------ Продолжение Бактериовыделение -------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦ ¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦ ¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦ ¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦ ¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----+----------+-------+--------------+--------------- Оборотная сторона продолжения -------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Мате-¦Метод ¦Резуль-¦Чувствитель- ¦Наличие ¦ ¦проведения ¦риал ¦(бактерио-¦тат ¦ность МБТ к ¦устойчивости ¦ ¦бактерио- ¦ ¦скопия ¦ ¦противо- ¦МБТ к противо-¦ ¦логического¦ ¦мазка или ¦ ¦туберкулезным ¦туберкулезным ¦ ¦обследо- ¦ ¦посев) ¦ ¦лекарственным ¦лекарственным ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦средствам ¦средствам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наименование ¦(наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦лекарственного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства) ¦средства) ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-----+----------+-------+--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-----+----------+-------+--------------+---------------
Продолжение
Обоснование взятия на учет как бактериовыделителя
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение врачебно-консультационной комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения в центр гигиены и эпидемиологии ______________________________________________________
Фамилия, инициалы, подавшего экстренное извещение в центр гигиены и эпидемиологии _______________ подпись _________
Оборотная сторона продолжения
Наблюдение за лицами, контактирующими с больным
-------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия, имя, ¦ Кем ¦ Число, ¦ Место ¦Дата взятия ¦Диагноз¦ ¦отчество лица,¦является по¦ месяц, ¦ работы, ¦ на ¦ ¦ ¦ совместно ¦отношению к¦ год ¦должность¦диспансерный¦ ¦ ¦проживающего ¦ больному ¦рождения¦ ¦ учет ¦ ¦ ¦ с больным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+--------+---------+------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+-----------+--------+---------+------------+--------
Продолжение
Химиотерапия
-------------------------------------------------------------------- ¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦ ¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦ ¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------+---------+---------+--------------+------------
Оборотная сторона продолжения
-------------------------------------------------------------------- ¦Наименование¦Дата ¦Дата ¦Курс ¦Наличие непереносимости ¦ ¦курса ¦начала¦окончания¦закончен ¦противотуберкулезных ¦ ¦химиотерапии¦ ¦ ¦(прерван)¦лекарственных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного¦выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦неперено- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симости ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------+---------+---------+--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+------+---------+---------+--------------+------------
Продолжение
Лист учета дозовых нагрузок при рентгеновских исследованиях
-------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Дата ¦ Вид исследования ¦ Эффективно эквивалентная доза ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ за одно исследование (мЗв) ¦ +-----+--------+-------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+-------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+-------------------+-------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+-------------------+--------------------------------
Оборотная сторона продолжения
Лист учета временной нетрудоспособности
-------------------------------------------------------------------------- ¦Дата выдачи¦Диагноз¦Код листка ¦N листка ¦Листок ¦Фамилия, ¦ ¦листка ¦ ¦(справки) ¦(справки) ¦(справка) ¦инициалы врача, ¦ ¦(справки) ¦ ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦нетрудо- ¦выдавшего листок¦ ¦нетрудо- ¦ ¦способности¦способности¦способности¦(справку) нетру-¦ ¦способности¦ ¦ ¦ ¦выдан ¦доспособности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+его подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦по ¦заключение ВКК ¦ +-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------+-----------+-----+-----+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-------+-----------+-----------+-----+-----+-----------------
Продолжение
Текущие наблюдения
-------------------------------------------------------------------- ¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦ ¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦ ¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦ ¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-------------------+-------------+----------------
Оборотная сторона продолжения
Текущие наблюдения
-------------------------------------------------------------------- ¦ Дата посещения ¦ Жалобы больного, ¦ Назначенное ¦ Дата контроля ¦ ¦ (с отметкой ¦объективные данные,¦ лечение ¦ ¦ ¦амбулаторно, на ¦ течение болезни ¦ ¦ ¦ ¦ дому) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-------------------+-------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-------------------+-------------+----------------
Приложения к документу:
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием. Форма № 065-2/у-07
- Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07
- Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 6-мсэ/у-09)
- Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10)
- Медицинская справка о рождении (Форма 103/у-10)
- Медицинская характеристика (Форма)
- Медицинское заключение о наличии причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), телесного повреждения, заболевания с исполнением им обязанностей военной службы (в случае гибели (смерти) военнослужащего)
- Направление в интернатуру. Подтверждение о прибытии в базу интернатуры
- Направление на патологогистологическое исследование. Форма № 014/у
- Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис. Форма № 339/у
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора