Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем (форма № 065/у-07)
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 23,5 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Форма N 065/у-07 __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (по паспорту) "___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г., (дата заведения карты) (дата взятия на учет) "___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г., (дата снятия с учета) (дата заполнения извещения) 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Дата рождения "___" _____________ 20__ г. 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________ номер ______________________ серия ______________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________ 5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________ проспект / улица / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом ________, корпус _________, подъезд _______, квартира ______. Телефон: домашний _______________________________________________ 6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________ проспект / улица / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом ________, корпус _________, подъезд ________, квартира _____. Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________ 7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного пункта (нужное подчеркнуть). 8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие, без определенного места жительства (нужное подчеркнуть). 9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид (инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть). 10. Место работы (учебы): __________________________________________ (для детей - название детской организации) Телефон служебный: ______________ 11. Профессия, должность: __________________________________________ 12. Семейное положение: женат, холост, разведен (а), замужем, не замужем, вдова, вдовец (нужное подчеркнуть) 13. Семейное положение изменено: да, нет (нужное подчеркнуть). Дата изменения: "___" _____________ 20__ г. 14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей больного: ______________________________________________________ 15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного). (нужное подчеркнуть) 16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________ 17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: __ ________________________________________________________________ 18. Дата установления диагноза: "___" _____________ 20__ г. 19. Диагноз заболевания при взятии на учет: _______________________ _______________________ код по МКБ-10 пересмотра _______________ 20. Взят на диспансерный учет: впервые, повторно (нужное подчеркнуть). 21. Сопутствующие соматические заболевания и код по МКБ - 10: ______ ________________________________________________________________ 22. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью (согласно приложению к настоящей форме): ознакомлен (а): да нет (нужное подчеркнуть). Дата ознакомления: "__" ______________ 20___ г. 23. Обстоятельства выявления (нужное подчеркнуть): самостоятельное обращение, дерматовенерологами, акушерами-гинекологами, урологами, другими специалистам в организациях здравоохранения, при обследовании доноров на станциях переливания крови, комиссиями медицинских осмотров, другие пути выявления (указать) ________________________________________________________________ 24. Путь передачи: половой, бытовой (нужное подчеркнуть). 25. Наличие беременности: I - триместр, II - триместр, III - триместр (нужное подчеркнуть). 26. Лабораторное подтверждение диагноза (нужное подчеркнуть): серологически, бактериологически, бактериоскопически, прочие (указать): _____________________________________________________ ________________________________________________________________ 27. Источник заражения больного сифилисом, гонореей: -------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Адрес ¦Отно- ¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме-¦ ¦имя, ¦по месту ¦шение +---------+заболевания,¦меди- ¦чание ¦ ¦отчество¦жительства¦к боль- ¦вы- ¦явки¦код по ¦цинской¦ ¦ ¦ ¦больного ¦ному ¦зова¦ ¦МКБ-10 ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------+----------+--------+----+----+------------+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+--------+----+----+------------+-------+------- 28. Половые и бытовые контакты, подлежащие обследованию на сифилис, гонорею: -------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Адрес ¦Отношение ¦Дата ¦Диагноз¦Номер ¦Дата ¦ ¦имя, ¦по месту ¦к больному+-----------+заболе-¦меди- ¦взятия ¦ ¦отчество¦жительства¦ ¦вызова¦явки¦вания, ¦цинской¦на ¦ ¦ ¦больного ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ карты ¦диспан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦серный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учет ¦ +--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+----------+------+----+-------+-------+-------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------- Первичный осмотр больного "___" ____________ 20___ г. (дата первичного осмотра) Жалобы: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез настоящего заболевания:_____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез жизни: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен (а) на: чесотку ____________________________________________________________ педикулез __________________________________________________________ Опрошен (а) на тениоз:______________________________________________ Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20__ г. (дата последней сдачи крови) Консультирование по ВИЧ-инфекции: дотестовое "___" _________ 20__ г. послетестовое "___" ______ 20__ г. Аллергологический анамнез: _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Объективные данные: ________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Предварительный диагноз: ___________________________________________ ____________________________________________________________________ План обследования и лечения: _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Обоснование диагноза:_______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии: "___" _____________ 20__ г. Врач ____________________ __________________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Дневник наблюдения за больным -------------------------------------------------------------------- ¦Дата ¦Амбу- ¦Жалобы ¦Назначенное ¦Дата ¦Инициалы,¦Под-¦ ¦посеще- ¦латорно¦больного, ¦обследование¦очередной¦фамилия ¦пись¦ ¦ния ¦или ¦объективные¦и лечение ¦явки ¦врача ¦ ¦ ¦(число, ¦на дому¦данные, ¦ ¦(число, ¦ ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦описание ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦год) ¦ ¦течения ¦ ¦год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +--------+-------+-----------+------------+---------+---------+----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------+-----------+------------+---------+---------+----- Снят(а) с учета: "___" _____________ 20__ г. (дата снятия с учета) Обоснование снятия с диспансерного учета для больных венерическим заболеванием ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Врач _________________________ _____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Председатель комиссии ________________ _____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Результаты диагностических исследований
Приложения к документу:
- Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем (форма № 065/у-07).pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Медицинская карта амбулаторного больного грибковым заболеванием, чесоткой. Форма № 065-1/у-07
- Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом. Форма № 03-2туб/у
- Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием. Форма № 065-2/у-07
- Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07
- Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 6-мсэ/у-09)
- Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10)
- Медицинская справка о рождении (Форма 103/у-10)
- Медицинская характеристика (Форма)
- Медицинское заключение о наличии причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), телесного повреждения, заболевания с исполнением им обязанностей военной службы (в случае гибели (смерти) военнослужащего)
- Направление в интернатуру. Подтверждение о прибытии в базу интернатуры
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора