Медицинская карта амбулаторного больного грибковым заболеванием, чесоткой. Форма № 065-1/у-07
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 24,3 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утверждена приказом Минздрава от 30.08.2007 N 710
Форма N 065-1/у-07 __________________________________________ (наименование организации здравоохранения) Инвалид ВОВ (СА, ВС РБ) Участник ВОВ уд. серия ____ номер __________ уд. серия ____ номер ____________ Участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС уд. серия ____ номер __________ Группа учета в Госрегистре _________ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ЧЕСОТКОЙ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Личный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (по паспорту) "___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г., (дата заведения карты) (дата взятия на учет) "___" ___________________ 20__ г., "___" __________________ 20__ г., (дата снятия с учета) (дата заполнения извещения) 1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________ 2. Дата рождения "___" ____________ _____г. 3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Документ, удостоверяющий личность больного ______________________ номер ______________________ серия ______________________________ дата выдачи "__" ________ ____ г., кем выдан ____________________ 5. Адрес по месту жительства больного: _____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (пгт) _________________ село (деревня) ____________________ проспект / улица / переулок / проезд ____________________________ (нужное подчеркнуть) дом ___, корпус ___, квартира _____. Телефон: домашний __________ 6. Адрес по месту регистрации больного: ____________________________ (индекс) область __________________________ район ________________________ город (п.г.т.) ______________ село (деревня) ____________________ проспект / улица / переулок / проезд ___________________________ (нужное подчеркнуть) дом ___________, корпус ________________, квартира _____________. Телефон: домашний ______________ мобильный ______________________ 7. Житель: города, поселка городского типа; сельского населенного пункта (нужное подчеркнуть). 8. Условия проживания: собственный дом, отдельная квартира, многонаселенная квартира, комната в коммунальной квартире, общежитие, без определенного места жительства (нужное подчеркнуть). 9. Отношение к труду (на момент заполнения карты): работающий, неработающий (дошкольник, учащийся, студент, пенсионер, инвалид (инвалид с детства) ___ группы, ребенок-инвалид, домохозяйка, безработный, иждивенец) (нужное подчеркнуть). 10. Место работы (учебы): __________________________________________ (для детей - название детской организации) Телефон служебный: _____________________________________________ 11. Профессия, должность:___________________________________________ 12. Дата последнего посещения детской организации, школы: "__" ____________ 20___ г. 14. Наименование организации здравоохранения, обслуживающей больного: ______________________________________________________ 15. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств, медицинского страхования (добровольного, обязательного). (нужное подчеркнуть) 16. Страховой полис (серия, номер): ________________________________ 17. Наименование организации здравоохранения, выявившей больного: ________________________________________________________________ 18. Дата установления диагноза: "__" ____________ 20__ г. 19. Диагноз заболевания при взятии на учет _________________________ код по МКБ-10 пересмотра ___________________________________________ 20. Дата госпитализации: "___" __________ 20___ г. 21. Данные микроскопического исследования: _________________________ культура гриба: ________________________________________________ 22. Обстоятельства выявления: профилактический осмотр; при самостоятельном обращении; при активном выявлении; при обследовании; как контакт с больным (нужное подчеркнуть); прочие ________________________________________________________________ 23. Предполагаемый источник заражения: 23.1. Человек: -------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Адрес ¦Кем является¦Дата ¦Диагноз ¦Номер ¦Приме- ¦ ¦имя, ¦факти- ¦по отношению+-----------+забо- ¦меди- ¦чание ¦ ¦отчество¦ческого¦к больному ¦вызова¦явки¦левания,¦цинской¦ ¦ ¦ ¦прожи- ¦(степень ¦ ¦ ¦код по ¦карты ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦родства) ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ ¦ +--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +--------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+-------+------------+------+----+--------+-------+-------- 23.2. Животное: кот (домашний, бродячий), собака (домашняя, бродячая), крупный рогатый скот (нужное подчеркнуть). 24. Мероприятия, проведенные в отношении животного (описать): ______ ________________________________________________________________ 24.1. Дата отсылки сообщения в территориальную организацию ветеринарии о больном дерматофитией животном "__" ____ 20__ г. 25. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в квартире, общежитии (нужное подчеркнуть) (форма списка) -------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦ ¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+-----------+заболе-¦чание ¦ ¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦ ¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ +--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------- 26. Сведения о лицах, контактировавших с больным: в детской организации, прочие (нужное подчеркнуть) (форма списка) -------------------------------------------------------------------- ¦Фамилия,¦Число,¦Отноше-¦Адрес ¦Место ¦Дата ¦Диагноз¦Приме-¦ ¦имя, ¦месяц,¦ние к ¦факти- ¦работы,+-----------+заболе-¦чание ¦ ¦отчество¦год ¦боль- ¦ческого¦учебы ¦вызова¦явки¦вания, ¦ ¦ ¦ ¦рожде-¦ному ¦прожи- ¦ ¦ ¦ ¦код по ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦МКБ-10 ¦ ¦ +--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+------+-------+-------+-------+------+----+-------+------- 27. Результат осмотра контактов: подлежало осмотру _______ человек, осмотрено __________ человек, выявлено _______ человек, привлечено к лечению ________ человек. 28. Дезинфекция проведена: да, нет, текущая, заключительная (нужное подчеркнуть). Дата: "__" ____________ 20___ г. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные прохождения индивидуальных профилактических онкологических обследований ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦20__ г.¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Губы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Язык и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Пищевод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Желудок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прямая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Легкие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Молочная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Матка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Прочие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ ¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------- Первичный осмотр больного "___" ____________ 20___ г. (дата первичного осмотра) Жалобы: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез настоящего заболевания: ____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Анамнез жизни: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Осмотрен (а) на: чесотку ____________________________________________________________ педикулез __________________________________________________________ Опрошен (а) на тениоз:______________________________________________ Аллергологический анамнез: _________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дерматологический статус: ________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Обоснование диагноза: ______________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ План обследования и лечения:________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дата подачи извещения в центр гигиены и эпидемиологии: "___" _____________ 20__ г. Регистрационный номер в журнале (форма N 060/у) центра гигиены и эпидемиологии __________________ Врач _________________________ _____________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Дневник наблюдения за больным -------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Жалобы ¦Назначенное ¦ Дата ¦ Инициалы, ¦Подпись¦ ¦посещения¦ больного, ¦обследование¦ очередной¦ фамилия ¦ врача ¦ ¦ (число, ¦объективные¦ и лечение ¦ явки ¦ врача ¦ ¦ ¦ месяц, ¦ данные, ¦ ¦ (число, ¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ описание ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ течения ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+------------+----------+------------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------+-----------+------------+----------+------------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+-----------+------------+----------+------------+-------- Клинико-лабораторный контроль по окончании лечения -------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦Объективные¦Назначения¦ Дата (число, месяц, ¦ ¦(число, месяц, год)¦ данные ¦ ¦ год) очередной явки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на контроль ¦ +-------------------+-----------+----------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------------------+-----------+----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-----------+----------+------------------------ Снят(а) с учета: "_____" ____________ 20_____ г. (дата снятия с учета) Обоснование снятия с диспансерного учета: __________________________ ____________________________________________________________________ Врач _______________________ _______________________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Результаты диагностических исследований
Приложения к документу:
- Медицинская карта амбулаторного больного грибковым заболеванием, чесоткой. Форма № 065-1/у-07.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом. Форма № 03-2туб/у
- Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием. Форма № 065-2/у-07
- Медицинская карта стационарного больного. Форма № 003/у-07
- Медицинская карта пациента медико-реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК) (Форма № 6-мсэ/у-09)
- Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10)
- Медицинская справка о рождении (Форма 103/у-10)
- Медицинская характеристика (Форма)
- Медицинское заключение о наличии причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), телесного повреждения, заболевания с исполнением им обязанностей военной службы (в случае гибели (смерти) военнослужащего)
- Направление в интернатуру. Подтверждение о прибытии в базу интернатуры
- Направление на патологогистологическое исследование. Форма № 014/у
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора