Листок-вкладыш стоматологического статуса пациента, находящегося на стационарном лечении
Тематика документа: Здравоохранение
Файл текстовой версии: 8,7 кб
Поделиться:
Открыть документ в галерее:
Текст документа:
Утвержден приказом Минздрава от 08.05.2009 N 449
ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА Листок-вкладыш стоматологического статуса пациента, находящегося на стационарном лечении Дата обращения "___" _______________ 20___ г. Причина обращения, жалобы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Внешний осмотр: конфигурация лица _________________________________________________________ Состояние: кожных покровов, красной каймы губ ________________________________________ ___________________________________________________________________________ регионарных лимфатических узлов ___________________________________________ височно-нижнечелюстного сустава ___________________________________________ Стоматологический статус: Условные 55 54 53 52 51 ¦61 62 63 64 65 обозначения ¦ ------------------ ------T------T---+------T-----T---- ¦Здоровый зуб ¦З ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+ ------T--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+---+-------T---- ¦Кариес, ¦С ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осложнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кариеса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+ ---+--+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+---+---+---+---- ¦Пломба ¦П ¦ 18 17 16 15 14 13 12 11 ¦21 22 23 24 25 26 27 28 +-------------+--+ --------------------------+---------------------------- ¦Зуб ¦О ¦ 48 47 46 45 44 43 42 41 ¦31 32 33 34 35 36 37 38 ¦отсутствует ¦ ¦ ¦ +-------------+--+ ------T-----T-----T-------+------T-----T-------T-------- ¦Корень ¦R ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+ ---+--+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+---+---+---+---- ¦Искусственная¦К ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коронка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+ ---+--+--+---+---+---+--+--+--+---- ¦Искусственный¦И ¦ 85 84 83 82 81 ¦71 72 73 74 75 ¦зуб ¦ ¦ ¦ --------------+--- --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ ¦/¦/¦/¦ OHI-S = ¦ ¦ ¦ ¦ КПИ = ¦X¦X¦X¦ GI = КПУ = +-+-+-+ ___ +-+-+-+ ___ +-+-+-+ ___ _______ ¦/¦/¦/¦ (PLI) = ¦ ¦ ¦ ¦ ¦X¦X¦X¦ L-+-+-- ___ L-+-+-- L-+-+-- ___________________ _________________ ________________ ________________ (оценка индекса) (оценка индекса) (оценка индекса) (оценка индекса) Прикус ____________________________________________________________________ Состояние твердых тканей зубов, периодонта, слизистой оболочки рта ___________________________________________________________________________ Общий план стоматологического лечения по результатам обследования пациента 1. Оказание неотложной помощи _____________________________________________ 2. Профилактические мероприятия: мотивация по факторам риска стоматологических заболеваний, обучение гигиене ________________________________________________________________ профессиональная гигиена _______________________________________________ другие _________________________________________________________________ 3. Терапевтическое лечение: замена пломб ___________________________________________________________ лечение кариеса и некариозных поражений ________________________________ эндодонтическое лечение ________________________________________________ лечение заболеваний периодонта _________________________________________ лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта _____________________ другое _________________________________________________________________ 4. Хирургическое лечение: удаление зубов, корней _________________________________________________ другое _________________________________________________________________ 5. Ортопедическое лечение _________________________________________________ 6. Ортодонтическое лечение ________________________________________________ 7. Дополнительные диагностические мероприятия _____________________________ 8. Консультации других специалистов _______________________________________ С предложенным планом лечения Обследование провел: ознакомлен и согласен _____________________________ __________________ __________________ (подпись пациента (подпись (И.О.Фамилия) либо законного представителя) врача-стоматолога) ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Информированное согласие на медицинское вмешательство -------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ Предполагаемое ¦ Фамилия ¦ Согласие ¦ Подпись ¦ ¦Дата ¦Диагноз ¦ лечение ¦ врача ¦ пациента ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (Да, нет) ¦ ¦ +-----+--------+-----------------+----------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+-----------------+----------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+-----------------+----------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+-----------------+----------+----------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+-----------------+----------+----------------+------------ Дневник посещений --------------------------------------------------------------------------- Дата, жалобы, клиническая картина, ¦ Фамилия и инициалы врача, результаты исследований, ¦ подпись диагноз, план лечения, лечение ¦ ----------------------------------------------+---------------------------- ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------+----------------------------
Приложения к документу:
- Листок-вкладыш стоматологического статуса пациента, находящегося на стационарном лечении.pdf (Adobe Reader)
Какие документы есть еще:
- Все документы из раздела «Здравоохранение»
- Рубрикатор всех типовых образцов и бланков документов Белоруссии
Что еще скачать по теме «Здравоохранение»:
- Листы книги регистрации договоров на оказание психологической помощи
- Листы учета. Сведения о госпитализации. Инвалидность. (Приложение к форме № 025/у-07)
- Личная карточка эксперта Республиканской формулярной комиссии
- Личная карточка
- Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у-07)
- Медицинская карта прерывания беременности (Форма № 003-1/у)
- Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем (форма № 065/у-07)
- Медицинская карта амбулаторного больного грибковым заболеванием, чесоткой. Форма № 065-1/у-07
- Медицинская карта амбулаторного больного туберкулезом. Форма № 03-2туб/у
- Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием. Форма № 065-2/у-07
- Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных. - Как грамотно составить договор займа
Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа. - Правила составления и заключения договора аренды
Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение. - Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.
- Все договоры
- Все бланки
- Авторский договор, авторский заказ
- Агентский, субагентский договор и соглашение
- Договор аренды, субаренды: недвижимости, имущества
- Договор банковского счета, вклада-депозита, обслуживания
- Брачный договор, контракт, семья
- Договор безвозмездного пользования, оказания услуг
- Договор возмездного оказания услуг
- Договор гарантии и гарантийного обслуживания
- Договор дарения, пожертвования
- Договор доверительного управления
- Договор займа, беспроцентного займа
- Договор задатка, аванса
- Договор залога недвижимости, имущества, прав
- Договор комиссии, субкомиссии на покупку, продажу
- Договор концессии, франчайзинга
- Договор купли-продажи товара, имущества, акций
- Договор лизинга, сублизинга, финансовой аренды
- Лицензионный, сублицензионный договор
- Договор мены, бартера, обмена
- Договор найма, поднайма жилого помещения
- Договор на выполнение работ, оказание услуг
- Договор обучения, стажировки, переподготовки
- Договор перевода долга
- Договор подряда, субподряда
- Договор поручения, договор поручительства
- Договор поставки товара, продукции, оборудования
- Договор представительства: юридического, коммерческого
- Договор о совместной деятельности
- Договор страхования, перестрахования
- Договор уступки требований, договор цессии
- Договор хранения товара, имущества
- Трудовой договор, контракт, соглашение
- Удостоверительная надпись
- Прочие договора